小儿结核病的护理

　　三、结核性脑膜炎

　　结核性脑膜炎(TSberculous meningitis)简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。多见于婴幼儿。病死率及后遗症发生率较高。

　　㈠发病机制：常在结核原发感染后1年以内，尤其3～6个月内，结核菌经血行播散所致，结脑为全身粟粒型结核的一部分；少数由脑内结核病灶破溃引起；极少数经脊柱、中耳或乳突结核病灶直接蔓延引起。

　　㈡病理：结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节，蛛网膜下腔大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起颅神经损害和脑脊液循环受阻。脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血软化出现偏瘫。

　　㈢临床表现：多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥起病，典型临床表现分三期：

　　1．早期(前驱期) l～2周，患儿性情改变、精神呆滞、喜哭、易怒、睡眠不安等，同时有低热、呕吐、便秘，年长儿可诉头痛。

　　2．中期(脑膜刺激症期) 1～2周，因颅内高压出现剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。脑膜刺激征明显，出现颈强直，克匿格征、布鲁金斯基征阳性。巴彬斯基征及划痕试验阳性。幼婴则以前囱饱满为主。此期还可出现面神经、动眼神经、外展神经瘫痪。部分患儿出现肢体瘫痪。

　　3．晚期(昏迷期) 1～3周，上述症状逐渐加重，有意识源俄、半昏迷进入完全昏迷。频繁惊厥甚至可呈强直状态。极度消瘦，常伴水、盐代谢紊乱。明显颅高压及脑积水时，呼吸不规则或变慢，婴儿则前由膨隆，颅缝裂开，头皮静脉怒张等。最终可因脑病死亡。

　　实验室检查：脑脊液压力增高，外观透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片检查，可查到结核菌。白细胞总数(50～500)X 106／L淋巴细胞占0.70-0.80，糖和氯化物含量均降低(为结脑典型改变)，蛋白定量增加。做脑脊液免疫球蛋白测定， IgG、IGA、IgM均增高，以 IgG为显著。尚可对脑脊液进行聚合酶链反应和抗结核抗体测定。X线胸片见结核病改变，眼底镜见脉络膜粟粒状结核结节对确诊结脑很有意义。结核菌素试验可呈阴性。

　　㈣护理评估：

　　1．病史询问患儿的预防接种史、结核病接触史、既往结核病史及近期急性传染病史。有无结核中毒症状。有无早期性格改变、呕吐、消瘦等表现。

　　2．身心状况评估患儿生命体征、神志、囱门张力、有无脑膜刺激征及颅神经受损。与瘫痪。了解患儿的生活习惯，家长及患儿对治疗有无信心。

　　3．辅助检查及时了解脑脊液检查、结核菌素试验、X胸片、脑CT扫描等检查结果。

　　㈤常见护理诊断：

　　1、潜在并发症，颅内高压症 与脑实质炎性肿胀、脑脊液分泌增加、回流受阻有关。

　　2、营养失调，低于机体需要量 与摄入不足、消耗增多有关。

　　3、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、排泄物刺激有关。

　　4、有感染的危险 与免疫力下降、呕吐物吸入等有关。

　　5、焦虑 与病情危重、预后差有关。

　　㈥预期目标：

　　1．患儿生命体征能维持正常范围。

　　2．患儿获得充分的营养需要。

　　3．家长能叙述褥疮发生的原因及预防方法、患儿皮肤完整。

　　4．患儿住院期间无感染表现。

　　5．家属焦虑心情减轻。