对慢性失眠症的新观点

　　失眠症 ，是睡眠障碍疾病中发病率最高的一类疾病。而在国际睡眠障碍分类中 ，第一大类睡眠疾病 ，即内源性睡眠疾病中 ，排在第一位的就是心理生理性失眠症。数年前 ，美国进行的全国性普查结果为 ， 27%的人有过失眠经历、9 %的人患有慢性失眠症。研究者认为 :失眠的慢性化 ，是由于存在失眠得以长期持续的因素 ，其中 ，除去客观环境因素以外 ，很重要的一点是心理生理因素 ，包括对睡眠的不合理信念和态度、非功能性的睡眠行为 ，导致出现夜间情绪焦虑。以往 ，人们通过研究发现 ，失眠症患者的上述问题有明显的人格因素。

　　对此 ，笔者认为 :非功能性的睡眠行为、夜间情绪焦虑即对睡眠环境的心理和生理唤醒、对睡眠的不合理信念和态度 ，反映了患者的一种应对方式 ，它可能比人格因素对睡眠有更直接的影响。当人们刚开始出现失眠的时候 ，失眠本身就构成了一个应激源并由此产生应激过程。怎样看待此应激源 ?怎样利用个体内部资源完成应激过程 ?怎样判断外界因素和自身因素对睡眠的影响 ?都反映了患者对失眠现象的应对方式和心理控制源特征。笔者调查了慢性失眠症患者对睡眠的不合理信念、非功能性睡眠行为 ，还有夜间情绪 ，即某些心理生理唤醒水平 ;用应对方式量表和内-外控量表评估慢性失眠症患者的应对方式与心理内 -外控制源。通过这一研究 ，笔者探讨了患者的应对方式和心理控制源对他们的非功能性睡眠行为和不合理信念的影响。统计显示 :慢性失眠症组与睡眠正常组比较 ，前者有更多的对睡眠不合理信念、非功能性睡眠行为和夜间情绪问题。

　　对睡眠的不合理信念

　　患者对睡眠的不合理信念有 3个方面。第一个方面是 ，大多数患者表现为对失眠结果的扩大化 ，包括对身体健康、对白天的生理和心理功能方面的影响 ，认为失眠会给身体带来持久、实质性的伤害。例如 :年轻患者担心自己的记忆力受损 ，其中年轻女患者还担心失眠损害容貌 ，还有人担心长期失眠会导致精神分裂症 ;上了年纪的患者则担心失眠会引发心脏病或消化系统疾病等。患者会把白天的负性情绪 ，如焦虑、易怒等归咎于失眠的影响 ，对失眠的恐惧程度大于睡眠正常者。国外研究者描述失眠与白天焦虑的关系时 ，认为有白天情绪焦虑的患者与无明显白天情绪焦虑患者比较 ，失眠程度无差别 ;白天焦虑、抑郁和身体不适症状与前一天晚上入睡前的焦虑水平正相关 ，与失眠程度无相关。这说明 ，把白天的负性情绪归咎于失眠是不准确的。第二个方面是 ，患者对睡眠时间不切实的期望 ，认为每晚睡眠应有一个固定时间 ，通常不能少于 8小时 ，如果不够就不利于身体健康 ，不承认个体对睡眠需求的差异性和睡眠质量的重要性。第三个方面是 ，对造成失眠的错误归因 ，认为主要是外界环境所致 ，或自己身体某些部分不健康有病。

　　非功能性的睡眠行为

　　在上述不合理信念的影响下 ，慢性失眠症患者长时间保持着一些非功能性的睡眠行为 ，如晚上即使不困也要准时上床 ，甚至认为既然入睡时间长就应比别人更早上床睡觉。结果使患者的睡眠效率普遍低于 80%;或因采取一些方法力图控制自己的睡眠 ，反而增加了夜间紧张程度 ;早晨醒后也要躺在床上试图再睡 ，力争睡够一个固定的时间 ，导致一些患者睡眠节律往后延迟。这样 ，在夜间 ，面对长时间的觉醒和夜间环境 ，多数患者会产生夜间焦虑 ，对与睡眠相关的夜晚等时间以及床、卧室等环境线索形成了心理生理唤醒性条件反射。所以 ，很多患者一到晚上入睡时间 ，走进卧室或躺在床上就紧张 ，甚至比不睡觉有更强的兴奋性。多数患者反映 ，躺在床上经过一段时间仍不能入睡后 ，情绪变得焦虑、恐惧和抑郁 ，身体一些部位不适、尿频。例如 ，某位患者最多一夜上 9次厕所。

　　此时 ，患者还会伴随负性认知活动 ，如对睡眠绝望、自责等。这些负性思维活动的加强 ，又进一步提高了情绪焦虑水平。国外学者的研究发现 ，入睡前的心理生理唤醒 ，会提高患者在整个夜间的基础代谢率 ，出现更多的片段性睡眠 ，使患者不能保持正常的睡眠感。

　　应对方式

　　当我们清楚了慢性失眠症患者存在的上述两个问题 ，就要分析接下来的第三个问题 ，即对于失眠的应对方式。

　　与睡眠正常组比较 ，慢性失眠症患者具有自己的应对方式 ，使其解决问题因子的得分低于睡眠正常组 ，显示心理控制源外控。慢性失眠症患者的应对方式 ，表现在下述对对待失眠和日常生活两个方面的影响。

　　对待失眠 :最初 ，在慢性失眠症患者出现偶尔的失眠时 ，他们马上变得容易紧张、不能理性处理失眠、对睡眠过分关注 ，特别是对失眠现象 ，很注意体验失眠给自己造成的不利影响或感觉 ，包括躯体的和心理的。他们会采取一些刻板的人为方法来控制睡眠。而控制的结果 ，恰恰是形成了一些非功能性的睡眠习惯和带有负性暗示的行为 ，促进了失眠。这里 ，问题的关键是 ，他们不注重睡眠基本属于自主性神经系统活动 ，主要受昼夜节律影响。

　　对日常生活的影响 :很多失眠症患者在处理日常问题时缺乏灵活性 ，人际关系不够和谐 ，做事往往首先想到的是怎样得到别人的认可 ，很在意别人对自己的评价 ，缺乏自我赞赏能力 ，导致经常有低度焦虑。他们与周围人有冲突时 ，会产生保护性抑制 ，不能有效兴奋。国外研究者认为 ，白天的有效兴奋是保证夜间有效抑制的重要条件 ，低度焦虑和不能有效兴奋会影响夜间的有效抑制 ，影响睡眠。在外控特征上 ，显示患者对待失眠的态度和行为容易受外界的影响 ，其具有以下四个特点。第一个特点是 ，在出现失眠以后 ，外界对失眠有害身体健康的夸大性宣传 ，使患者深信不疑 ，造成对失眠的恐惧 ，继而容易出现夜间焦虑。第二个特点是 ，在对睡眠的调整方法上 ，慢性失眠患者不相信依靠自身力量能改善睡眠 ，而是努力寻求有无既能改善睡眠又没有任何副作用的药物或仪器 ，或诸如睡前跑步或喝牛奶等行为 ，希望它们能起到安眠作用 ，一旦这些方法无效 ，就对睡眠失去信心。同时 ，对医生或媒体指导他们针对失眠 ，从心理和行为上进行自身调整 ，多数患者表示怀疑 ，不予接受 ，结果使失眠难以得到真正改善。第三个特点是 ，患者经常发生各类预期性焦虑 ，尤其表现在对失眠和社会适应问题上 ，认为它们具有不可控制性和不可预测性。而夜间预期性焦虑 ，则是造成患者失眠的一个重要原因。第四个特点是 ，在睡眠行为上患者缺乏个性化 ，大都追求和睡眠正常者一样的睡眠 ，特别是在睡眠时间上 ，包括追求一样的上床时间、一样的入睡时间、一样的睡眠总时间。患者认为 ，只有和别人一样了才是安全的睡眠 ，容易形成非功能性睡眠行为。而患者的自责分数增高则被认为是一种继发现象。患者在问卷调查中 ，反映了自身工作能力和健康水平 ，产生了对自身现状的不满。同时 ，在患者的答卷中 ，还可以看出 ，由于其夸大失眠的影响 ，进而对自己有过低的评价 ，结果与外界交往时产生自责。

　　认知行为治疗

　　在研究得出上述结果后 ，应进入相关分析。其依次的顺序为解决问题方式和如何应用外控 ，即认知行为治疗干预。对于失眠患者不合理信念和非功能性睡眠行为影响最大的是解决问题方式。这表明 ，失眠的慢性化可能与人对失眠现象以及人际交流的应对方式有关。笔者在用非药物疗法治疗慢性失眠症时 ，也感觉到 ，以对质的方式硬性改变患者对睡眠的不合理信念和非功能性睡眠行为不容易 ，因为它可能是源于患者对刺激的固定化应对方式。从应对方式、心理内 -外控制源的角度理解患者 ，以认知行为治疗的理论方法干预 ，效果更好。