[第166期]告别失眠的日子

一、关于失眠

1、健康的五大基石

    适当运动，合理膳食，心理平衡，良好睡眠，戒烟限酒。

    睡眠大约占人生命的三分之一，应该说是人生的一件大事。古往今来，人们注重睡眠，研究睡眠。《笠翁文集》：“养生之诀，当以睡眠为先。睡能还精，睡能养气，睡能健脾益胃，睡能坚骨强筋。”

2、失眠是难治病

    苏秦六国印，少取鸿毛轻。白圭黄金产，运智立可营。如何五更睡，百方终不成。

——司马光

    花竹幽窗午梦长，此中与世暂相忘。华山处士如容见，不觅仙方觅睡方。

——陆游《午梦》 

    细书妨老眼，长簟惬昏眠。依簟且一息，抛书还少年。

——宋·王安石

3、失眠的定义：

    失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。 

4、失眠的表现

     失眠表现为入睡困难（入睡时间超过30min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6h），同时伴有日间功能障碍。 

5、失眠的发病情况

    世界卫生组织的一项调查显示，来自14个国家15个地区25916例患者中27％有睡眠问题。

    中国睡眠研究会公布的调查结果显示，中国成年人失眠发生率为38．2％，高于发达国家。

6、失眠的原因

(1)先天禀赋因素：人的体质类型、性格特点在一定程度上对失眠的发生有一定的影响。

(2)情志所伤：七情的变化是导致失眠的主要因素。

(3)饮食失节：饮食不节对失眠有较大影响，古代就有“胃不和则卧不安”的理论。

(4)病后、年迈、劳倦。

(5)时令之邪侵袭，自然界时令与睡眠息息相关，外感六淫之风邪、火邪、湿邪,最易扰乱心神,出现失眠。

7、失眠的危害

    短期：第二天精神萎靡，疲惫无力，情绪不稳，注意力不集中。

    长远：易引发焦虑症、植物神经功能失调、人际关系紧张、孤独感、挫败感等。

    长期失眠者发生高血压、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等病的风险增加。 

8、失眠的分类

    急性：病程＜4周

    亚急性：≥ 4周，＜6月

    慢性： ≥ 6月

9、失眠的发展变化

    偶发失眠

    频繁失眠

    每日失眠

10、失眠的治疗目标

    改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间

    恢复社会功能、提高生活质量 

    减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共患风险

    避免药物干预带来的负面效应                                                                                       

二、失眠的药物治疗

    尽管治疗失眠的药物种类繁多，但其中大多数药物的主要用途并不是治疗失眠。 

（一）安定类药物

    可以缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间。种类较多，如艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮，劳拉两泮、氯硝西泮。

1、安定类药物分类

    短效：入睡难、醒后难睡，三唑仑0.5-3h 、咪达唑仑

    中效：眠浅、易醒，艾司唑仑  24h；阿普唑仑 10-12h；劳拉西泮

    长效：早醒，地西泮 20-90h ；氯硝西泮 22-38h 

    本类药具有选择性高、安全范围大、对呼吸抑制小、不影响肝药酶活性、大剂量不引起麻醉、长期应用耐受性与依赖性发生率低等优点,因此目前是临床首选。本类药物的作用机制可能与其促进中枢抑制性神经递质γ- 氨基丁(GABA)的释放或突触的传递有关。大多数苯二氮类药物的吸收率(Tmax)在60～90 min，按药物半衰期长短可分为短效、中效和长效。短效苯二氮类药物的代表是三唑仑(Triazolam)，其半衰期为3.5h；中效药物有：舒乐安定(Estazolam)、阿普唑仑(Alprazolam)、羟基安定(Temazepam)、氯羟安定(Lorazepam)；长效药物有：安定(Diazepam)、硝基安定(Nitrazepam)、氯硝安(Clorazepam)、氟基安定(Flurazepam)、氟硝基安定(Flunitrazepam)。一般半衰期短的安眠药比半衰期长的显效快,抑制呼吸弱，白日没有或只有轻微的残留作用。 

2、安定类不良反应

    日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。

    老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。

    有可能引起反跳性失眠。

    持续使用后，在停药时可能会出现戒断症状。

    对于有物质滥用史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。

    失眠→安定类→反跳性失眠→ 继续服药→产生耐受性→加大用量→出现药物依赖→无法终止治疗。

3、禁忌症及注意事项

    禁忌症：禁用肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。

    注意事项：精神药品管理，不能滥用

4、安定类的应用

    不作为任何失眠的首选

    应同时病因治疗

    不长期用

（二）新型安眠药

    20世纪80年代开始，新型安眠药物应用于失眠的治疗。包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆，具有安定类类似的催眠疗效。半衰期短，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较安定类低，治疗失眠安全、有效，长期使用无显著药物不良反应。

1、褪黑素类

   不建议将褪黑素作为催眠药物来使用。

2、抗过敏药

    苯海拉明,扑尔敏,异丙嗪

    不用于慢性失眠

3、有催眠作用的抗抑郁药

    阿米替林，多塞平，帕罗西汀、黛力新 米氮平、曲唑酮

   抑郁、焦虑与失眠同时存在时

4、三环类

    不首选,多能缩短睡眠潜伏期,减少觉醒,增加睡眠效率,但多减少慢波睡眠,增加REM活动,同时不良反应多,口干心率快,排尿困难.但小剂量多塞平2010被FDA批准用失眠

    小剂量6mg多塞平临床研究结论: 1.可持续整夜改善睡眠维持;2.治疗成人原发性失眠耐受好3.不良反应与安慰剂相当,无抗胆碱能反应,无记忆损害,无次日残留效应,所以可安全有效治疗成人慢性原发性失眠

    米氮平：瑞美隆（米氮平）是抗抑郁药，是中枢突触前膜α2受体拮抗剂，可以增强肾上腺素能的神经传导。它同时阻断中枢的5-HT2和5-HT3受体 ：米氮平的二种旋光对映体都具有抗抑郁活性，左旋体阻断α2和5-HT2受体，右旋体阻断5-HT3受体。米氮平的抗组织胺受体（H1）特性起着镇静作用。该药有较好的耐受性，几乎无抗胆碱能作用，对心血管系统无影响。米氮平适用于抑郁症，对症状如快感缺乏，精神运动性抑制，睡眠欠佳（早醒）以及体重减轻均有疗效。也可用于其它症状如：对事物丧失兴趣，自杀观念以及情绪波动（早上好，晚上差）。“米氮平-瑞美隆”在用药后一至二周后起效。

    药效学特征 瑞美隆的活性成分米氮平是作用于中枢的突触前α2受体拮抗剂，对以增强肾上腺素能的 神经传导。它通过与中枢的5一羟色胺受体(5－HT2，5－HT3)相互作用起调节5一羟色胺的功能。米氮平的二种旋光对映体都具有抗抑郁活性，左旋体阻断α2和5－HT2受体，右旋体阻断5－HT3受体。米氮平的抗组织胺受体（H1）的特性起着镇静作用。该药有较好的耐受性，几乎无抗胆碱能作用，其治疗剂量对心血管系统无影响。

    曲唑酮:抑5-羟色胺再摄取，还可能加速脑内多巴胺更新。除有抗抑郁作用外，并有显著的镇静作用，而抗毒蕈碱作用、降低血压作用及对心脏的影响都很小。催眠>>抗抑郁

（三）保健品

    疗效不能确定

（四）药物治疗总原则

    急性失眠:  早期药物治疗

    亚急性慢性失眠: 药物治疗+心理行为治疗

三、失眠的心理行为治疗

    心理行为治疗的本质是改变患者对失眠的错误认识，进而改善失眠症状。常常需要专业医师的参与。

四、睡眠卫生教育

    大部分失眠患者存在不良的睡眠习惯，形成对睡眠的错误概念，睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者改变错误的睡眠概念，建立良好的睡眠习惯。

    1、睡前数小时避免咖啡、浓茶、吸烟等。

    2、睡前不要饮酒。

    3、睡前避免剧烈运动。

    4、睡前不要进食过饱或不易消化的食物。

    5、睡前观看容易引起兴奋的书籍和影视节目。

    6、卧室环境应安静、舒适，光线、温度适宜。

    7、保持规律的作息时间。

五、认知行为疗法

    失眠患者常对失眠本身感到恐惧，过分关注失眠的不良后果，临近睡眠时感到紧张，担心睡不好，这可使失眠进一步恶化，失眠的加重又反过来影响患者的情绪，两者形成恶性循环。

    认知行为疗法：

    1、保持合理的睡眠期望。

    2、不要把所有的问题都归咎于失眠。

    3、保持自然入睡，避免强行要求自己入睡。

   4、不要过分关注睡眠。

   5、不要因为一晚没睡好而产生挫败感。

   6、培养对失眠的耐受性，学会与之共处。

六、失眠中医治疗

    以“整体观念、辨证论治”为指导思想，采用不同的治疗法则，使人体阴阳气血、脏腑功能恢复协调平衡，从而恢复正常睡眠，中医治疗重在“调”，并充分体现个体化治疗的特点，同时无西药催眠药物的不良反应。