北京新医改方案获通过 医保报销限额提至30万

　　提高报销比例

　　限额拟从17万提至30万

　　据了解,当前北京职工基本医疗保险的报销上限为17万元,“一老”和城镇无业居民的医保报销上限为7万元。根据目前北京职工年平均44715元的工资和居民人均24725元的可支配收入可以算出,职工门诊报销封顶线应调整至27万元左右,居民医保上限则为14.8万元左右。而此次拟将职工医保报销上限提高到30万元,居民报销上限提高到15万元,职工报销上限比此前社会预想的还要高出3万元。

　　除了提高医保报销的比例,还将扩大社会药品报销范围,提高社区医疗费用报销比例。目前,职工在大医院就诊的门诊报销比例为50%,社区为70%。为了大力发展社区医疗,北京将在社区门诊报销比例方面有所倾斜,今年社区医院的门诊报销比例有望提高至90%。

　　据介绍,今年北京还将根据基金运行情况科学测算,将因职工工资增长而新增的医保基金全部用于提高职工待遇,出台提高门诊报销比例、最高支付限额、贵重医用材料和人工器官报销标准;扩大门诊特病报销范围、药品和诊疗项目;完善城镇居民医疗保险制度及医疗救助政策等8项政策,以减轻群众医疗负担。预计全年将减轻群众医疗负担25亿元。此外,今后北京将进一步加强医保基金使用情况的公开力度,让市民及时了解基金的收支情况。

　　解决“大处方”

　　今年将试点按病种付费

　　通过按病种付费解决“大处方”,是此番医改方案另一项被外界期待的亮点。据透露,今年北京将选取两家医院作为试点,开展按病种付费的DRGs医保支付模式的改革。

　　DRGs又称疾病诊断相关分组,最初产生于美国,它将临床处置类似且资源耗用相近的病例归类分组。依据病患出院时主要诊断、手术处置、年龄、性别、合并症或并发症的有无以及出院状况等予以归类,整合同一类疾病群所有相关检验、诊断与治疗,依不同年龄、并发症风险等定出给付价。这一价格将包含病房费、诊查费、药事服务费、药品费、各项检查及治疗处置费、注射费、麻醉费、手术费、一般材料费及特殊材料费等所有相关费用在内。而依据个人的报销比例,病患个人支付的费用也可确定。

　　通过科学计算,采用DRGs付费可以确定每个病种需要花费多少钱,医保会根据确定的费用支付给医院。费用如果有盈余,纳入医院收入;如果超标,医院补齐,与住院个人再无关系。这种病组包干方式,一方面可以控制医院的过度服务、促进医院资源的合理利用;另一方面,“看病贵”的现象也会得到扼制。