[第250期]骨质疏松的防治

    一、现况

    骨质疏松是世界范围内的常见、多发病，发病率已升至第6位，全世界患骨质疏松的人数已超过2亿，美国每年用于骨质疏松方面的直接和间接耗资达100亿美元。我国政府已将其与糖尿病，老年性痴呆一起列为三大重点攻关的老年性疾病。脊柱压缩骨折是骨质疏松症常见的并发症之一，是导致老年人死亡的不可低估的原因。据估计目前我国骨质疏松症患者至少有8300.9 万人，2010 年将达到 11400 万人，2025 年将有 15100. 3 万骨质疏松症患者。在美国，共有 2400 万骨质疏松症患者，并以每年新增 75 万患者的速度递增，因骨质疏松性脊柱骨折每年有 15 万人需住院治疗，每年因各种病因导致脊柱骨折者总治疗费用约 7. 46 亿美元。

    传统的治疗方法包括药物及手术治疗。药物治疗副作用较大，并且不能阻止病情的进一步发展，而传统外科手术则具有较大创伤性或因患者存在手术禁忌证而无法手术。因缺乏有效治疗手段，导致患者生活质量急剧下降，引发各种并发症，死亡率明显增加。尽管临床应用了许多抗骨质疏松药物，但仍有大量骨折发生。

    骨质疏松症多见于绝经后妇女，实际上，男性骨质疏松症也不少见，但重视程度明显逊于女性。男性也有更年期，因男性雄激素水平的减退是渐进性的，故更年期不易查觉。更年期影响男性健 康，包括发生骨质疏松症。男性原发性骨质疏松症的发病年龄多在 70 岁以后，发病率低于女性，但病情的严重性和死亡率高于女性。尤其是骨质疏松性髋部骨折的死亡率明显高于女性。随着人均寿命 的延长，男性骨质疏松症的发生率有明显增高的趋势。 

    男性骨质疏松症的发生率，目前尚无确切的统计学资料。男性一生中髋部骨折的危险性为 13%～ 25%；50岁时，男性髋部骨折的风险为13%，80岁时为 20%，男性髋部骨折的死亡率高于女性 1.6-2.0倍，骨折后 1 年内男性死亡率为 30%，女性为15%。男性椎体骨折 5 年内死亡率也明显高于女性。 内分泌因素与男性骨疏松的发病关系密切。活性维生素 D 减少，甲状旁腺激素分泌增高，降钙素 分泌减少，以及血清疗素的浓度变化都影响男性骨疏松的发生。 

    二、定义

    骨质疏松症 (osteoporosis,OP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)。 2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。 

    该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5-10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。

    值得强调的是骨质疏松性骨折是可防、可治的。尽早预防可避免骨质疏松及其骨折。即使发生过骨折，只要采用适当合理的治疗仍可有效降低再次骨折的风险。因此，普及骨质疏松知识，做到早期诊断、及时预测骨折风险并采取规范的防治措施是十分重要的。 

    三、骨质疏松症分类

    1.原发性

    I型（绝经后OP/PMOP):一般发生在绝经后5-10年内；

    II型（老年性OP）:指老人70岁后发生的骨质疏松。

    2.继发性

    内分泌代谢疾病(性功能减退症、甲亢、I型糖尿病等）；

    全身性疾病

    四、骨质疏松的危险因素和风险评估

    骨质疏松的严重后果为发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，即在受到轻微创伤时或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折常见部位是脊柱、髋部、前臂远端。骨质疏松性骨折的危害性很大，导致病残率和死亡率的增加。如发生髋部骨折后的1年内，死于各种并发症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降。而且，骨质疏松及其骨折的治疗和护理，需要投入巨大的人力和物力，费用昂贵，造成沉重的家庭、社会和经济负担。

    （一）骨质疏松症的危险因素

    1 固有因素:人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。

    2 非固有因素:低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、饮食中营养失衡、蛋白质过多或不足、高钠饮食、钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄人少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。

    3.跌倒及其他危险因素：

    （1）环境因素：光线暗、路上障碍物、路面滑、地毯松动、卫生间缺少扶手

    （2）健康因素：年龄、女性、心律失常、视力差、应急性尿失禁、以往跌倒史

    直立性低血压、行动障碍、药物（睡眠药、抗惊厥药和影响精神的药物等）、久坐、缺乏运动、抑郁症、精神和认知能力疾患、焦急和易冲动、维生素D不足【血25羟维生素D<30ng/mL（75nmol/L）】、营养不良。

    （3）神经肌肉因素：平衡能力差、肌肉无力、驼背、感觉迟钝。

    （4）恐惧跌倒

    五、临床表现

    疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现有骨质疏松。

    1疼痛：患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。

    2.脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。

    3.骨折：脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎，髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。其他部位也可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。

    这是骨质疏松症最常见和最严重的并发症，它不仅增加病人的痛苦，并严重限制患者活动，甚至缩短寿命。随之而来的医疗费用的上涨给社会和家庭带来巨大的精神压力和沉重的经济负担。

    六、辅助检查

    1.骨密度检查：骨量，骨密度测定是诊断和治疗评估的重要指标。

    骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差。

    诊断T ：正常 >-1骨量低下：-1～-2.5骨质疏松：< -2.5    T值用于绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性，其骨密度水平建议用Z值表示。

    Z值 =（测定值- 同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差

    2.X线检查

骨质疏松的分级

 

    3.实验室检查 

    甲状旁腺激素、血、尿常规、肝、肾功能、尿羟脯氨酸、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)VitD

    七、诊断

    临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括两个方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢的疾病。

    1.骨质疏松的诊断

    临床上用于诊断骨质疏松症的通用标准是：发生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，骨密度和骨矿含量测定是骨质疏松症临床诊断以及评价疾病程度客观的量化指标。

    2 诊断标准（基于骨密度测定）

    骨质疏松性骨折的发生与骨强度的下降有关，而骨强度是由骨密度及骨质量所决定。骨密度约反映70%的骨强度，若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度（BMD）测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程及评价药物干预疗效的最佳定量标准。

    骨密度是指单位体积（体积密度）或单位面积（面积密度）的骨量，二者通过无创技术对活体进行测量。

    八、鉴别诊断

    骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊和误诊。需要鉴别的疾病如影响骨代谢的内分泌疾病（性腺、肾上腺、甲状旁腺及甲状腺疾病等），类风湿性关节炎等免疫性疾病，影响钙和维生素D的吸收和调节的肠道和肾脏疾病，多发性骨髓瘤等恶性疾病，长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢的药物，以及各种先天和获得性的骨代谢异常疾病。 

    1.骨质软化症

    压力畸形和不全骨折  

    骨质钙化不良，骨样组织增加，骨质软化，因而脊椎、骨盆及下肢长骨可能产生骨折的自发性疼痛、压痛  出现较早并且广泛，以腰痛和下肢疼痛为甚。全身肌肉多无力，少数患者可发生手足抽搐X线片可见骨质广泛疏松

    实验室检查：血钙、磷降低而碱性磷酸酶则升高。

    2.成骨不全症

    有家族遗传史

    骨皮质较薄，骨质脆弱。由于周身骨胶原组织缺乏，成骨细胞数量不足，软骨成骨过程正常，钙化正常，致使钙化软骨不能形成骨质蓝巩膜  由于该病患者的巩膜变薄，透明度增加，使脉络膜色素外露而出现；耳聋因听骨硬化，不能传达音波而出现。

    九、治疗

    治疗原则：防治结合，以防为主；局部及整体治疗兼施，以整体为主；合理用药，群防群治。

    （一）基础措施

    基础是重要的、不可缺少的，但基础并不是“全部”和“唯一”。“基础措施”的适用范围包括：初级预防和二级预防、药物治疗和康复治疗。

    1 调整生活方式

    （1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食

    （2）适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗

    （3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。

    （4）采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒的疾病和药物。

    （5）加强自身和环境的保护措施（各种关节保护器）等。

    2 骨健康基本补充剂

    （1）钙剂：我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）时获得理想骨峰值维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充；绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙400mg，故平均每日应补充钙剂约500～600mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合应用。目前尚无充分的证据表明单纯补钙可替代其他抗骨质疏松的药物治疗。钙剂选择要考虑其有效性和安全性。

    （2）维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。

    维生素D缺乏会引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起和加重骨质疏松。成年人推荐剂量200IU/d；老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍，故推荐剂量为 400～800IU/d。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量应该为800～1200IU/d，还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院可检测25OHD血浓度，以了解患者维生素D的营养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的风险。

    （二）药物干预

    【药物干预适应症】

    具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：

    （1）确诊骨质疏松者（骨密度：T≤-2.5者），无论是否有过骨折；

    （2）骨量低下患者（骨密度:-2.5<T值≤-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；

    （3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：

    --已发生过脆性骨折

    --OSTA筛查为高风险

    --FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%，或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%（暂借国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值。）

    【抗骨质疏松药物】

    抗骨质疏松的药物有多种，作用机制也有所不同。或以抑制骨吸收为主；或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质疏松药物的疗效判断包括是否能提高骨量和骨质量，最终降低骨折风险。现对国内已经批准上市的抗骨质疏松药物的规范应用作如下阐述（按药物名称英文字母顺序排列） 

    1双膦酸盐类（Bisphosphonates）

    双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物，其特征是含有P-C-P基团，双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性地结合到骨转化活跃的骨细胞表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。

    2降钙素（Calcitonin）

    降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的活性并能减少破

    骨细胞的数量，从而减少骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物另一突出的特点是能明显缓解骨痛。对骨质疏松骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效。更适合有骨痛的骨质疏松症患者。两种制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。适应症：SFDA批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。

    疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部的骨密度，每日200IU合成的鲑鱼降钙素鼻喷剂降低发生椎体及非椎体骨折风险；能明显缓解骨痛。

    用法：鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；注射剂50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2-7次。鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。

    注意事项：少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否要做过敏试验。 

    3雌激素类

    雌激素类药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。包括雌激素(ET)和雌、孕激素(EPT)补充疗法。能降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折风险。防治绝经后骨质疏松的有效手段。在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。

    适应症：60岁以前围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经症状（如潮热、出汗等）及泌尿生殖道萎缩症状的妇女。

    禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血、活动性肝病及结缔组织病为绝对禁忌症。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。

    疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部的骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折风险；明显缓解绝经相关症状。

    建议激素补充治疗遵循以下原则：

    （1）明确的适应症和禁忌症（保证利大于弊）   

    （2）绝经早期（<60岁）开始用，收益更大风险更小。

    （3）应用最低有效剂量

    （4）治疗方案个体化

    （5）局部问题局部治疗

    （6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）

    （7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。

    4 甲状旁腺激素（PTH）

    PTH是当前促进骨形成药物的代表性药物：小剂量的rhPTH(1-34)有促进骨形成作用。

    适应症：国外已被批准用于治疗男性和女性严重骨质疏松症，国内即将上市。

    疗效：临床试验表明rhPTH(1-34)能有效治疗绝经后骨质疏松症提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的风险。

    用法：注射制剂，一般剂量20ug/d,皮下注射。

    注意事项：一定要在专业医生指导下应用，用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生。治疗时间不宜超过2年。

    5 选择性雌激素受体调节剂（SERMs）

    SERMs不是雌激素，其特点是选择性地作用于雌激素靶器官，与不同的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。如已在国内外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收。而在乳腺和子宫上，则表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宫。

    适应症：国内已被SFDA批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。

    疗效：临床试验表明雷洛昔芬(Raloxifene)可降低骨转化至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度降低发生椎体骨折的风险，降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率。

    用法：每日一片，雷洛昔芬60mg

    注意事项：少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期的妇女暂不宜用。

    6 锶盐

     锶的化学结构与钙和镁相似，在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶（Strontium Ranelate）是新一代的抗骨质疏松药物。

    7 活性维生素D及其类似物

    包括1,25双羟维生素D3（骨化三醇）和1α羟基维生素D3（α-骨化醇）。前者因不再需要肝脏肾脏羟化酶羟化就有活性效应，故得名为活性维生素D。而1α羟基维生素D3则需要经25羟化酶羟化为1,25双羟维生素D3才具活性效应。所以活性维生素D及其类似物更适合老年人、肾功能不全、1α羟化酶缺乏的患者。

    8 维生素K2（四烯甲萘醌）

    动物试验和临床试验显示可以促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。

    9 植物雌激素

     尚无有力的临床证据表明目前植物雌激素制剂对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。

    10 中药

     中药关于改善骨密度、降低骨折风险大型临床研究尚缺乏，长期疗效和安全性需进一步研究。

    中医诊断及治疗

    中医认为肾主身之骨骼......腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。中医学认为骨痿的病因病机主要是脾肾亏虚所致。其中首责于肾虚，因为“肾主骨”，肾精的盛衰于鼓鼓的生长代谢有密切的关系。肾精足，骨髓充，则骨骼坚；肾精亏，骨髓空，则骨骼脆。《素问·上古天真论篇》曰：女子七岁，肾气盛，齿更发长…七七，经脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。

    “丈夫八岁，肾气实，发长齿更…八八天癸绝，精少，肾脏衰，形体皆极”，详细的阐明了年龄与肾精盛衰的关系。由此可见骨质疏松是老年人所存在的一种较普遍的病理生理现象，因年龄增长、生理退化，表现为肾精不足，精不充髓，髓失所养，导致骨软不坚，出现“骨痿”。

    脾胃为后天之本，水谷精微、气血生化之源，脾虚失运，气血、津液生化不足，无以化精生髓，则骨质失养，髓枯骨痿，发为此病。

    “多淤”为老年性骨质疏松症的又一病理特征，年老体弱者元气不足，必致淤血渐生。

    （一）辨证分型

    中医对骨质疏松症的病因病机认识，可将本病分为肾精亏虚、脾气虚弱和气虚血瘀3大证型。

    1.肾精亏虚证：腰背酸痛、足软无力、发脱齿摇、耳鸣耳聋、健忘、精神萎靡。

    2.脾气虚弱证：腰脊疼痛、四肢疲惫、胸闷气短、纳呆、形体羸弱、面色不华、腹胀便溏。

    3.气虚血瘀证：疲倦乏力、弯腰驼背、肢体萎缩、麻木、四肢关节变形，活动受限或伴有骨折，唇舌晦暗，肌肤甲错，舌质黯或有瘀斑。

    （二）治疗方法－中西医结合

    中医疗法以补肾壮骨为基本法，兼以健脾、活血，常以中药汤剂、中成药、膏方，外用药贴敷等疗法。

    肾阴虚-六味地黄丸；肾阳虚-右归丸；脾气虚-参苓白术散；气虚血瘀-补阳还五汤（黄芪、川芎、桃仁、红花、赤芍、当归、地龙等）。

    十、骨质疏松的预防

    提高中青年（20－40岁）骨量峰值，使其达到一个高水平骨量峰值；在骨量快速丢失期（绝经后1－10年）补充激素，减缓骨量的快速丢失。

    1.三级预防

    一级预防：从儿童、青少年做起，保存体内钙质、丰富钙库，将骨峰值提高到最大值　

    二级预防：延缓骨量丢失，绝经后妇女及早补充雌激素 或雌、孕激素合剂

    三级预防：预防OP患者骨折

    2.富含钙（虾皮、牛奶、豆类等）、低盐和适量蛋白质的均衡膳食 

    3.适当户外活动，阳光；

    4.避免烟酒，慎用影响骨代谢药，防止跌倒。

    老年人跌倒是常见的意外，生理上可影响他们的身体机能和独立生活能力，而心理上则会影响他们的自信和自尊。事实上，大多数老年人的跌倒都是可以避免的

    环境安全要留神、衣服鞋履要称身、助行器具要稳阵、

    身体不适见医生、药物影响要留心、量力而为莫强行、

    慢慢走时更放心、有事相求勿怕烦、运动强身更醒神、

    强健骨骼是解决老人跌倒的重要内在因素，改变家居摆设位置达到安全无障碍，则是防止老人跌倒的重要外因 ：

    （1）地面要防滑、通道要清除所有杂物、家具和地毯要固定妥当、常用物品要放在老年人容易拿到和方便放置的地方；如果有条件，还可以在浴室或通道处装上半人高的扶手；床的高度以到达正常成年人膝盖骨稍上方为准；桌子应比年轻人用的稍低，以70-75厘米为宜；

    （2）老人最好在床头放一盏床头灯；卫生间装一盏夜灯；在床头手边准备一个手电筒也很重要。 

如果家里老人患有心脑血管疾病、骨关节病或者肝纤维化，最好身边常有人给以适当关照 ；

    （3）凡有心脑血管疾病的老人 ，特别提醒不能在晚餐时吃得过饱，老年人餐后不要马上进行户外运动，至少也要休息15分钟到半小时再外出活动为宜 。

    （4）关照老人不要生气动肝火 

    5.养生与康复

    （1）重视绝经后和随年龄增大而发生的骨量丢失。

    （2）对已患骨质疏松症的老年人应加强陪护，预防发生骨折。

    （3）体育锻炼对于骨量的积累及减少发病极其有益，并有利于提高机体素质。

    （4）如为继发性或特发性骨质疏松症，在治疗时还需针对原发疾病进行治疗。