[第241期]冲击波治疗骨肌疾病

　　一、 体外冲击波治疗技术的定义

　　体外冲击波治疗技术(Extracorporeal Shock Wave Therapy  ,ESWT)

　　冲击波是一种通过振动﹑高速运动等导致介质极度压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波。可引起介质的压强﹑温度﹑密度等物理性质发生跳跃式改变。体外冲击波疗法是将冲击波作用于特定的人体组织，利用冲击波的穿透作用，通过准确定位，可以对深部骨肌疾病起到治疗作用。可以消除炎症反应﹑缓解疼痛﹑促进组织再生。体外冲击波疗法是利用冲击波的物理特性，通过准确定位，使其穿透正常组织，作用于人体深部组织的病变，从而起到治疗作用的疗法。

　　二、冲击波治疗的起源及发展

　　冲击波最先发现于军事（航空航天）领域，上世纪80年代德国科学家利用体外冲击波治疗泌尿系统结石取得成功。

　　体外冲击波疗法在骨科主要用来治疗某些骨骼和软组织疾病。1986 年，动物实验首次证实，低能冲击波可激活成骨细胞，促进组织再生，从而促进新骨形成。

　　上世纪90年代中后期深圳市慧康医疗器械有限公司开始联合中国武警总医院、广州中医学院附属骨科医院等研发这项技术，涉及的病种有肩周炎、网球肘、骨不连、骨膜炎、创伤、不明原因的关节痛、腰痛等 。

　　上海中山医院陈中伟院士还曾指导其博士生在翻译了大量国外资料的基础上，进行了冲击波治疗骨关节与软组织疾患的临床研究，取得了较为满意的治疗效果。

　　该疗法最早于本世纪初由武警总医院邢更彦教授应用于临床，取得了良好的治疗效果，近年来，北京积水潭医院，上海华山医院等相继开展临床应用。冲击波医学目前已涉及骨科、泌尿外科、内分泌科、心血管科及疼痛康复科等多科学领域。

　　三、冲击波治疗原理

　　冲击波治疗机是电磁效应产生的一种能透入人体组织的机械冲击波，在人体特定部位聚焦，通过聚焦的冲击波能对人体内部组织、细胞的一系列作用，达到治疗目的的一种设备。

　　所谓电磁效应是让高能量脉冲式电流经过盘状线圈时产生电磁场，通过逆感应作用在绝缘膜处产生排斥性磁场，电磁能量遇到绝缘膜后折射到水囊中产生平面冲击波，再由凹透声镜将冲击波聚焦并导入需治疗的局部区域。

　　四、冲击波治疗生物效应

　　1、机械应力效应

　　冲击波进入人体，当介质不同时，如软组织成分的不同、细胞之间的结构不同，软组织与骨组织之间的成分、密度的巨大差异，均会在界面处产生不同程度的机械应力效应，表现为对组织细胞的拉应张力和压应力作用，进而引起组织间的松解、细胞的弹性变形。其影响的程度 与能量大小有密切关系，当能量由低到高渐增时，组织观察可以看到受冲击波焦点作用的组织细胞产生如下变化： 未见变化→轻微红肿→红肿 →点状出血→片状出血→急性损伤。显然机械应力的作用引起病灶组织细胞的物理变化，进而加速毛细血管微循环，增加细胞吸氧功能等生理变化，达到治疗的目的。

　　2、空化效应

　　对冲击波的实验表明，在冲击波传送路径中，介质含有微小气泡时，气体在冲击波的应力作用下，会以极高速度膨化。我们知道，人体软组织、细胞、 血液中含有大量微小气泡，在骨科治疗中， 病灶范围内大量气泡的空化效应， 是打通生理性关闭的微血管，松解关节软组织粘连的有利因素。空化效应是冲击波独有的一种特性，在ESWL中（体外冲击波碎石术），被认为是造成创伤的不利因素, 但在不同环境、不同条件下，不利因素却转化成了积极因素。

　　五、体外冲击波的作用原理

　　1、材料破坏机制

　　冲击波破坏材料的方式有直接作用和间接作用。由冲击波本身产生的破坏力学效应是直接作用，冲击波具有压力相和张力相，在压力相时，冲击波发挥的是挤压作用，而张力相时，冲击波发挥的是拉伸作用，通常，在脆性材料具有较高的抗压力，但抗拉力较差。换言之，脆性材料经得起较强的挤压力，而经不起较弱的拉伸力。

　　在冲击波的张力相时，由张力波产生的空化效应是材料破坏的间接作用。正是冲击波的直接和间接的共同作用下，达到治疗钙化性疾病（如跟骨刺、岗上肌腱钙化）的目的。

　　2、成骨效应

　　在ESW时，冲击波进入骨皮质的强度仅为入射强度的的65％，其余的35％则被反射在骨膜下方，通过冲击波的直接作用导致骨不连处的骨膜发生血肿。试验证实，冲击波诱发的成骨促进作用发生在骨皮质部分和网状结构部分的界面处，亦有人认为，冲击波的间接作用也同样导致了新骨形成。空化效益不仅造成部分细胞坏死，而且也会诱发成骨细胞移行和新的骨组织形成。

　　3、镇痛效应

　　高能冲击波触发疼痛的刺激物，对轴突进行强刺激可以产生镇痛作用。神经系统的这种反应也被称为“门控”，是经过激发无髓鞘C纤维和Ad纤维来启动的。

　　4、代谢激活效应

　　因为冲击波不能引起热效应，所以此效应最有可能就是由于直接的机械效应引起，改变了局部细胞膜的通透性，一方面改变离子通道。导致细胞膜分子间距增大，神经膜的极性发生变化，通过抑制去极作用也能产生镇痛效应。另一方面，代谢反应可以使细胞内外离子交换过程活跃，代谢过程中，代谢分解的最终产物被清除和吸收。慢性炎症反应也可以产生如上效应，使慢性炎症减轻和消退。

　　六、冲击波特性

　　1、特殊形式的声波

　　2、在极短时间内产生高能量

　　3、穿透力强，穿透人体组织不易被浅表组织吸收，可直达深部组织

　　4、可以像光线一样被反射、聚焦。

　　5、在传导的过程中，在不同的介质面之间或表面   产生力的作用：张力、拉力。

　　6、空化效应其有利于疏通闭塞的微细血管，松解关节软组织的粘连。

　　7、利用电磁作为介质输入人体软组织时，损耗是很小的，但介质不同时，会在界面引起应力效应。

　　8、可以使冲击在人体组织内的能量聚焦，焦点处可以集中大部分能量，而使输入途径的损耗缩小。

　　七、体外冲击波治疗适应症

　　1.肩周炎、岗上肌腱钙化

　　2.网球肘、跟痛症、跖筋膜炎

　　3.腱鞘炎、股骨头缺血性坏死

　　4.骨折延迟愈合及骨不连。

　　5.膝关节骨性关节炎。

　　6.其他四肢骨关节急慢性疼痛等。

　　八、体外冲击波治疗禁忌症

　　1、治疗部位经过靠近肺部组织、肠等空腔脏器、局部肿瘤、动脉瘤等。

　　2、出血性疾病。

　　3、四肢血栓形成患者。

　　4、恶性肿瘤已多处转移患者。

　　5、感觉﹑认知障碍及精神类疾病患者。

　　6、其他不适宜冲击波治疗的患者。

　　相对禁忌证：妊娠、感染、开放性创伤、严重心律不齐及起搏器安装后 。

　　可能发生的不良反应

　　1、冲击波经过肺、肠等空腔脏器有可能导致组织损伤。

　　2、局部治疗时，如果剂量太大，可产生组织血肿，表现为局部皮肤变红或有瘀斑，通常在几天后会消除。

　　3、直接作用于大血管或重要神经可以引起这些组织的损伤。

　　4、冲击波触发时，随着剂量加大，可伴有较大的响声，若患者不知情，有可能会感到惊慌。

　　九、体外冲击波治疗优势

　　作为一种新的治疗方法，与传统外科治疗方法相比，体外冲击波疗法具有疗效可靠，创伤微小，操作简单，不良反应少，患者耐受性好等优点。我们感觉体外冲击波疗法在消除炎症反应，缓解疼痛，促进组织再生等方面疗效显著。为骨科临床非手术治疗提供了一种新的途径。

　　体外冲击波技术作为近年来骨科领域崭新的非侵入性治疗方法，相对于传统的治疗方案，具有疗效可靠、无创、组织损伤小等许多优势，已成为一种全新的非手术治疗方法。随着临床对体外冲击波技术的不断研究探索和创新完善，体外冲击波技术的运用将日益广泛，能够治疗的疾病也逐渐增多，必将成为医学领域的一个重要分支。

　　十、冲击波治疗方法

　　1.软组织疾病：一般采用痛点定位，辅以视觉及影像学检查定位，每个痛点及周围组织冲击1000-1500次。

　　2.骨组织疾病：一般采用X线定位，配合超声及CT、MRI定位，一般选择病灶周围3-5个点，每个点冲击1200-1500次。

　　十、冲击波治疗能量及疗程

　　1.软组织疾病能量在0.10-0.25mJ/mm2之间，3-5次为1个疗程，两次治疗间隔3-5天，两个疗程之间间隔1.5-2个月，一般建议患者治疗1-2个疗程。

　　2.骨组织疾病能量在0.18-0.39mJ/mm2 之间，隔天1次，10次为1个疗程，两个疗程之间间隔2-3个月，一般建议患者治疗3-5个疗程。

　　治疗过程中充分配合中医传统方法，提高疗效。