[第222期]如何控制血糖和预防并发症

　　一、2型糖尿病的发病特点

　　1、症状不典型：是无声的杀手、甜蜜的杀手。

　　2、年龄提前：20岁以下的人群2型糖尿病患病率明显增加。

　　3、并发症多见：心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等且不易治愈，并发症严重、预后差。

　　4、可以良好控制：血糖控制良好，就可明显减少并发症的发生，2型糖尿病是一种可以预防的疾病。

　　5、糖尿病的危害（五大并发症）

　　心血管——冠心病、心衰，糖尿病心血管病患病率17.1%,高血压患病率34.2%；

　　脑血管——脑梗塞（中风），糖尿病脑血管病患病率为12.6%；

　　肾——糖尿病肾病；

　　眼底——糖尿病视网膜病变、眼底出血；

　　下肢动脉——下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足,糖尿病下肢血管病患病率5.2%。

　　二、2型糖尿病的发病原因

　　1、遗传因素：家族史。

　　2、生活方式：体力活动少；摄入热量过多；体重超重、肥胖。

　　3、2型糖尿病的发病机理：胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足；通过做胰岛功能检查可了解糖尿病类型。

　　4、如何早期发现糖尿病：凡空腹血糖大于5.5mmol/l，或伴有糖尿病家族史，或者肥胖。都要注意检测餐后血糖，可以早期发现糖尿病和糖尿病前期。

　　馒头餐或葡萄糖耐量试验：服75g葡萄糖后两小时大于11.1 mmol/l。大于7.8mmol/l为糖尿病前期。诊断糖尿病时，餐后1小时血糖也很重要。更能发现早期血糖增高。

　　5、2型糖尿病控制目标：糖尿病患者如何监测血糖？四次血糖：早晨空腹血糖、三餐后两小时血糖，应重点和常规监测。七次血糖：加三餐前和睡前（即晚上10点钟）血糖。八次血糖：加夜间1点或2点的血糖。

　　血糖的监测除了要监测空腹血糖外，还要特别注重监测餐后血糖。因为常常是空腹血糖不很高或是正常，但餐后血糖却很高。这是糖尿病患者常常容易忽视的问题。近几年发现餐后血糖高也是造成糖尿病并发症的重要因素，与心血管等并发症密切相关。餐后高血糖也是影响糖尿病控制是否良好的客观指标——糖化血红蛋白的重要因素。

　　也有的患者空腹血糖高，而餐后血糖不太高者，因而，不能只根据空腹血糖而调整药物和胰岛素剂量，那是很片面的，也是很盲目的，会影响治疗效果。还可适当监测三餐前和睡前（即晚上10点钟）血糖。以防止这个时间可能有低血糖。有时还需要测夜间1点或2点的血糖，以防止夜间的低血糖，因为夜间12点至3点是人体血糖最低的时间。糖尿病患者血糖小于3.9 mmol/l就属于低血糖。血糖较高、不稳定时可每天测，血糖稳定后可每周测一次，或两周测一次。要注意测餐后两小时血糖时要按时用降糖药，是测用完药、吃完饭后的血糖，从吃饭开始计时间。

　　三、糖尿病饮食

　　（1）粗算全天食谱为：主食4-7两，鸡蛋１个，牛奶半斤，瘦肉２两，豆制品2-3两，蔬菜1-1.5斤，植物油10g。

　　（2）不能只吃副食，不吃主食。主食应占全天热量的55-65％。全天主食量不应低于3.5两。主食要定量。不要以豆类为主食，因为含植物蛋白过多，营养片面。

　　（3）在血糖不稳定或强化治疗时可以全麦面粉馒头为主。血糖稳定后食物品种可适当调换，但主要是要固定每餐的主食（即米面）的量，副食的量也要固定。粥类较易升血糖，应根据具体情况而定。

　　（4）全天主食和副食总量要根据体重、年龄和活动量来调整。一般来说消瘦、年龄小、活动量大的人要增加总量，相反，肥胖超重、年龄大、活动量小的要减少总量。

　　（5）运动的益处：降低血糖；改善糖尿病的患病体质；增强胰岛素敏感性；运动能增加肌肉代谢，因为血糖主要是在肌肉和肝脏代谢。

　　四、各种口服降糖药物的特点

　　1、降糖药物的种类

　　磺脲类：主要通过刺激胰岛细胞分泌产生较多的胰岛素而起到降低血糖作用，这类药降糖作用较强，但用量过大会造成低血糖，特别是降糖作用较强的优降糖使用不当甚至可造成昏迷和死亡。主要是因为优降糖半衰期长，排泄慢，在体内容易蓄积，特别是肝肾功能不全和老年人。同时优降糖的代谢产物也有降糖作用。这类药物有甲苯磺丁脲（D860）、格列苯脲（优降糖、消渴丸）、格列美脲（亚莫利、万苏平）、格列吡嗪（美吡达、灭特尼、迪沙片、瑞易宁）、格列奇特（达美康、列克）、格列喹酮（糖适平）。格列美脲为新型的磺脲类药物，作用强，长效，可每天服一次，服用方便。低血糖发生少，较为安全，老年人也可应用。对心脏的负影响小。

　　格列奈类：也是通过促进胰岛素分泌而降低血糖，起效快，控制餐后血糖更好。更符合人体胰岛素的生理分泌，作用较平稳，造成低血糖少，且经过肾脏少，所以对肾影响小，轻度肾功能不全也可用。服用方便，服药后就可就餐。这类药物有瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）、那格列奈（唐力）。

　　格列汀类：西格列汀、沙格列汀等。能够通过增加肠促胰素而促进胰岛素分泌。一般不会低血糖，每天只服一次。但血糖比较重的效果不太好。

　　双胍类：主要是通过促进葡萄糖的代谢而起到降低血糖作用，适合肥胖和超重的患者。但有时会引起体重下降，或影响食欲。在心衰、慢阻肺、支气管哮喘等缺氧性疾病和肝肾功能不全时不能用。这类药物有二甲双胍（格华止、二甲双胍肠溶片）、苯乙双胍（降糖灵）。其中后者发生乳酸酸中毒的机会较多，应该慎用。

　　α糖苷酶抑制剂：通过抑制肠道的淀粉消化酶而延缓淀粉在肠道的消化吸收，而起到降低血糖作用。主要是能降低餐后血糖。但有时服药后会出现腹部胀气、排气多、肠鸣等。这类药物有阿卡波糖（拜唐苹、卡博平、阿卡波糖胶囊）、伏波列格糖（倍欣）。

　　胰岛素增敏剂：通过增强胰岛素的作用而降低血糖，对改善脂肪代谢和胰岛素抵抗有较好作用。因为胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的主要原因之一。也是造成动脉硬化和心脑血管病的主要原因。不但能增强胰岛素的作用，降低血糖，还对心脑血管、肾等并发症有益。但有时出现浮肿。心衰重的用药要慎重。这类药物有罗格列酮（文迪雅、太罗、维戈洛）、吡格列酮（艾可拓、艾汀、瑞彤）

　　2、服用口服降糖药物应注意什么？

　　糖尿病治疗需要长期用药。要在糖尿病专科医师指导下选好合适药物，调整好剂量，维持用药。不要自行停药，因为停用降糖作用较强的药物后血糖会突然升高。如果发现血糖较低，可适当减量，但不要自行停药。不要盲目增加药物剂量，以免发生低血糖。糖尿病在情绪波动、感冒、身体存在感染、饮食控制不良等情况时血糖会有波动，更应注意监测血糖，适当调整药物。这些诱发因素解除后，血糖会降低，应该减少药物剂量，以免出现低血糖。在腹泻、呕吐和生病时，药物要适当减量，以免发生低血糖甚至昏迷。应定期到医院复诊或咨询糖尿病专科医生，指导用药。老年人和生活不便者，使用降糖药物要有家属帮助，以免服药错误。

　　3、哪些糖尿病患者需用胰岛素治疗？

　　糖尿病初发，血糖很高，空腹超过10—12 mmol/l，餐后超过20 mmol/l；口服降糖药效果差；有糖尿病并发症；妊娠时糖尿病；青少年糖尿病；糖尿病的胰岛素分泌；1型糖尿病胰岛素分泌严重缺乏；2型糖尿病在糖尿病前期为胰岛素抵抗为主，在糖尿病阶段胰岛素不足伴胰岛素抵抗，且胰岛分泌功能逐渐衰退。

　　五、胰岛素的种类

　　1、短效胰岛素

　　普通胰岛素：为猪胰岛素，由猪胰腺提取，与人胰岛素有1个氨基酸不同。有抗原性，易产生抗体，易过敏，可以耐药，纯度差。

　　人胰岛素：诺和灵R笔芯（生物合成人胰岛素笔芯），为基因重组生物合成人胰岛素， 稳定性好，不易过敏，纯度高。皮下注射30分钟起效，持续6-8小时，与剂量有关，餐前15-30分钟注射。

　　2、超短效胰岛素（胰岛素类似物）

　　门冬胰岛素笔芯（诺和锐笔芯）、门冬胰岛素特充（诺和锐特充）

　　门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸。皮下吸收增快，餐前即刻注射，起效快，作用持续4-5小时，控制餐后血糖好，下餐前不低血糖，更符合生理性分泌。

　　3、中效胰岛素

　　诺和灵N笔芯(精蛋白生物合成人胰岛素笔芯)，为白色混浊液体，注射前需要混匀，吸收不稳定，有峰值，易产生低血糖。起效较慢，3小时起效，作用持续12-16小时，控制基础血糖和早晨空腹血糖。

　　4、预混胰岛素

　　诺和灵30R笔芯（精蛋白锌混合人胰岛素30R笔芯)，30%短效，70%中效。适合空腹血糖较高，糖尿病病程较长。

　　诺和灵50R笔芯（精蛋白锌混合人胰岛素50R笔芯)， 50%短效，50%中效。适合餐后血糖较高，糖尿病病程较短。

　　诺和锐30笔芯(精蛋白门冬胰岛素30笔芯)， 30%超短效，70%中效。起效较快，餐前即可注射。餐后血糖控制较好，低血糖较少。为短效和中效胰岛素混合，每日两次注射。使用方便，适合有一定胰岛功能的患者，一些患者用该胰岛素血糖不稳定。为白色混浊液体，用前需摇匀。

　　5、长效胰岛素

　　甘精胰岛素、地特胰岛素，皮下吸收延缓，起效缓慢，作用持续24小时，每日1次注射，控制基础血糖和早晨空腹血糖，基本无峰，比中效胰岛素低血糖少，为澄清液。

　　六、利拉鲁肽注射液

　　肠促胰素（GLP-1），促进胰岛素分泌，作用持续24小时，对空腹血糖和餐后血糖均有效，一般不产生低血糖，能减轻体重，适合轻中度2型糖尿病。

　　六、胰岛素的适应症

　　1型糖尿病；2型糖尿病口服降糖药失效；糖尿病合并急性并发症或慢性并发症；围手术期；妊娠糖尿病；应激状态；继发性糖尿病。

　　七、胰岛素的治疗方案

　　口服药配合长效胰岛素，每日1次，易于接受。适合胰岛功能尚可。一针一药。

　　预混胰岛素，每日2次。可配合口服降糖药。适合胰岛功能尚可。

　　四次胰岛素注射，三餐前短效或超短效，晚9点长效，或晚10点中效。基础+餐时胰岛素强化胰岛素治疗，接近生理性胰岛素分泌。适合糖尿病病程较长，胰岛功能较差，并发症较明显，或妊娠糖尿病。效果不好可配合口服降糖药。

　　八、使用胰岛素注意事项

　　防止低血糖。低血糖是常见和严重的问题。可出现明显的低血糖症状，可诱发心绞痛、心梗、脑梗，可造成昏迷、植物状态、死亡。特别要注意无症状低血糖。反复低血糖、身体对低血糖反应不敏感，糖尿病损伤植物神经等原因。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L为低血糖。餐后两小时11mmol/L时，下餐前也可以出现低血糖。也有血糖不低，但出现低血糖反应。糖尿病饮食，主要是主食量固定。副食也要固定。运动量固定。注射胰岛素患者要携带葡萄糖、蔗糖、碳水化合物食物。

　　九、糖尿病急性并发症

　　①糖尿病酮症酸中毒：血糖大于16.7mmol/L。当空腹血糖高于12mmol/L，餐后血糖高于20mmol/L，测尿酮体或血酮体。酮体超过2个＋号，测二氧化碳结合力或血气分析。症状：乏力、恶心、呕吐、深大呼吸、嗜睡、昏迷、或烦躁。低血压、休克。腹痛、甚至似急腹症。治疗：小剂量胰岛素静脉持续输入；补液；补钾；补碱；PH值小于7.1补热量；解除诱因；

　　②糖尿病高渗性昏迷：血糖高于33.3mmol/L。老年人、肾功能差易患。死亡率高。嗜睡或昏迷。治疗：补胰岛素、补液。低血糖昏迷；服优降糖、胰岛素过量、体质衰弱；低于2.8mmol/L。治疗：静脉输葡萄糖；激素；甘露醇。

　　③糖尿病乳酸酸中毒：服用双胍类，特别是苯乙双胍。在肝肾功异常、缺氧疾病时易患。

　　症状：嗜睡或昏迷。治疗：补液了；补充热量。

　　十、糖尿病肾病

　　（一）疾病诊断

　　（1）有确切的糖尿病史。

　　（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UAER介于20～200μg/min（28.8～288mg/24h），且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。

　　（3）持续性蛋白尿：尿蛋白＞0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。

　　（二）疾病分期：参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。

　　Ⅰ期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。

　　Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。

　　Ⅲ期：早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率（UAE）持续在20～200μg/min或30～300mg/24h。GBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变,肾小球荒废开始出现。

　　Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200μg/min或尿蛋白>0.5g/24h,血压增高,水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。

　　Ⅴ期:终末期肾功能衰竭。GFR<10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。

　　（三）糖尿病肾病的特征性表现

　　尿中白蛋白排泄的增加正常，白蛋白尿：＜30mg/日；微量白蛋白尿：30～300mg/日；临床蛋白尿：白蛋白＞300mg/日或总蛋白＞500mg/日；血压升高：最早表现为夜间血压降低现象消失；肾功能低下；2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50％；微量白蛋白尿 39％。

　　（四）糖尿病肾病的中医治疗

　　稳定血糖；缓解症状，可减轻水肿，改善各种不适症状。可减少蛋白尿，降低肌酐，延缓肾病的发展。治疗糖尿病并发症是中药的一大优势。

　　糖尿病肾病没有特效疗法，但采用中药往往有很好疗效。这也是中药治疗的一大优势。中医认为糖尿病肾病主要是脾肾两虚、水湿停留造成，也与糖尿病日久，体内淤血等有关，采用补肾健脾活血的方法有很好的作用。特别是对早期糖尿病肾病效果更好。

　　采用这种方法治疗糖尿病肾病患者，都取得了很好疗效。对于减轻水肿，减少蛋白尿，保护肾功能有很好作用。不少病人水肿很重，蛋白尿很重，肌酐增高，用中药治疗后会逐渐好转。

　　十一、糖尿病视网膜病变

　　原因：长期血糖控制不良。

　　症状：视物模糊、眼前黑影、眼前发红、视力下降。

　　诊断：眼底检查：微血管瘤、出血、渗出，眼底造影。

　　治疗：控制血糖、血压；胰激肽原酶肠溶片、羟苯磺酸钙；激光光凝治疗；玻璃体切割手术；

　　中药治疗：补益肝肾、活血止血；女贞子、旱莲草、三七粉、蒲黄。

　　十二、糖尿病下肢血管病变、糖尿病足

　　糖尿病足是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足，其主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。

　　常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤；溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚；损伤及新鞋磨破伤等。

　　（一）糖尿病足的临床表现：①一般表现： 间歇性跛行。②足溃疡。③足坏疽：干性坏疽，动脉闭塞；湿性坏疽，以感染为主。④缺血足：踝肱指数测定：正常比值: 1.0--1.4；轻度供血不足：<0.9；中度供血不足：0.5--0.7跛行；重度供血不足：0.3--0.5静息痛；极重度供血不足：<0.3足坏死。

　　（二）糖尿病足的分级：0级：皮肤无开放性病灶；1级：肢断皮肤有开放性病灶；2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织；3级：肌腱韧带组织破坏；4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽；5级：足的大部或全部坏疽。

　　（三）糖尿病下肢血管病变和糖尿病足诊断：症状：足部或下肢发凉、疼痛、间歇性跛行，皮温低、颜色改变。检查：足背动脉搏动；下肢动脉彩超；下肢动脉CT；下肢动脉造影。

　　（四）糖尿病下肢动脉病变的特点：胫前动脉闭塞多见，也有不少髂动脉、股浅动脉闭塞；病变范围弥漫；慢性多见。

　　（五）糖尿病足的治疗：内科治疗：①糖尿病周围血管病变的处理：西洛他唑、前列腺素E、盐酸丁咯地尔、奥扎格雷钠、低分子肝素、川芎嗪等。②严格控制血糖、血脂、血压。③严格控制感染。外科治疗：①清创换药、蚕食；球囊扩张术；②糖尿病动脉硬化闭塞症和糖尿病足的介入治疗；③小球囊扩张术。中医治疗：中医病名为血痹，中医辨证有气虚血瘀、气滞血瘀、阴虚血瘀、热毒炽盛等类型，采用益气、行气、滋阴、活血化瘀等方法，可改善血液循环、改善症状，促进伤口愈合，减少截肢，具有很好疗效。