[第017期]乳腺增生的预防与正确治疗

      “乳腺增生”这个名词出现的频率越来越高，很多女同志谈增生色变，一听说得了乳腺增生，马上就觉得是不是要得癌症了，吓得不得了。也有的人说，乳腺增生人人都有，没什么事，不必在意。

对乳腺这个器官的基础认识

    乳腺是哺乳动物特征性结构，所有哺乳动物在胚胎时期乳腺刚发生的时候都有很多对，有的出生以后保留了这个特点，如猪、狗、猫等，有的则仅存一对。但是这一对的位置却不一样。有的保留了胸前的一对，如人、猿、猴等。有的则保留了腹股沟处的一对，如牛、羊等。

1、引起乳腺增生的原因

    内分泌激素（卵巢分泌的雌、孕激素）失调所致，所以能引起内分泌失调的原因，就是引起乳腺增生的原因，大概有以下几种：

    （1）精神因素：每个人生存的外部环境、工作、生活、人际关系等各种压力，均可造成精神上的过度紧张，而导致内分泌失调，雌激素增高，形成乳腺增生病。

    （2）“性”范围的扩大：随着社会的不断进步和开放，“性”的范围不断扩大，性刺激逐渐增多，孕激素相对减少，导致内分泌紊乱。

    （3）过量饮酒、吸烟、服用含激素的保健品，或使用含激素的美容化妆品，均可引起内分泌失调。

    （4）免疫功能缺陷和低下，微量元素缺乏，均可导致雌、孕激素比例失衡。

    （5）有些内分泌失调属于药源性，如口服避孕药，抗抑郁症药，某些降压药，激素类等药物。

   （6）有些属自身疾病的改变，如甲状腺功能障碍，子宫卵巢疾病，手术，化疗等。

２．乳腺增生病有哪些主要症状？

    （1）三大主要症状：

    ①乳腺疼痛：由于个体的差异和病变所处的阶段不同，以及病变的轻重程度不一样，乳腺疼痛的程度也不尽相同。其特点是，早期的增生，疼痛是主要症状，增生的程度越轻，疼痛越明显，并且有周期性，尤其是在月经前期疼痛加重或疼痛开始于月经前，随着增生程度的加重，疼痛逐渐不明显，也失去了原来的周期性。中晚期的乳腺增生主要以发现“肿块”就诊。

    ②乳腺内肿块：本病的历程较长，发展缓慢。乳内肿块具有多发性，可见于一侧乳腺内，也可两侧乳腺内同时存在。可局限于乳腺的一部分，也可分散于整个乳腺内。可触及呈结节状的肿块，其大小不一，质地稍硬，与周边组织界限不清，与皮肤和深部组织无粘连，推之可动。早期的增生块，月经后可能有缩小，腋下淋巴结可肿大，肿大的淋巴结光滑柔软，有时疼痛。

    ③（乳头溢液：在乳腺疼痛和发现有肿块的同时，部分病人还伴有乳头溢液，为淡黄色浆液样。

    （2）二大辅助症状：

    ①月经紊乱：70%的乳腺增生病人伴有月经不调或紊乱，表现为月经提前或退后，或时有时无，月经量或多或少，月经来潮时间或长或短等症状，30%乳腺增生病人还伴有不育症。

    ②全身亚健康：

    Ａ、全身疲乏无力，不愿多干活，不愿多走路，自感体质虚弱，步伐沉重。

    Ｂ、浑身酸痛，头昏，头痛，腰酸背痛，四肢肌肉酸痛，常诊断为风湿，腰肌劳损等。

    Ｃ、睡眠障碍，天天昏昏沉沉，头脑不清醒，想睡睡不着，睡着睡不深，睡深睡不久，睡久睡不安，经常做一些怪诞的噩梦。

    Ｄ、功能低下，如免疫功能下降，性功能低下等。

    Ｅ、功能紊乱，如自主神经功能紊乱，表现为感觉忽冷忽热，爱出汗，皮肤经常出现烧灼，针刺样不定位的疼痛，麻木，蚁走样等感觉；胃肠功能紊乱，表现为食欲不振，厌食，恶心，腹胀，腹泻，便秘等。

    Ｆ、精神不愉快，情绪不稳定，记忆力下降，注意力分散及反应迟钝等。

    Ｇ、不能适应社会，对任何事物看不惯，牢骚满腹，固执己见，看问题主观片面不灵活，偏激，爱吵架，脱离实际，脱离社会，脱离群众，与同事，朋友及家庭成员关系紧张，自己感到很烦恼，很孤独。

３．乳腺增生症的诊断

    准确诊断乳腺增生病，对患者的治疗非常重要，凡是乳房疼痛的患者，临床上必须严格区分是生理性还是病理性。必须提醒各位医生女性乳腺在月经前出现的周期性的轻度疼痛，大多属于正常的生理性改变。所以对那些疼痛仅出现在月经前2天以内者，程度较轻，而在月经过后又能迅速缓解者，不能单纯作出“乳腺增生病”的诊断。只有在月经前出现较剧烈的乳房疼痛，月经后又不能获得明显的缓解，并且在乳房内出现的小结节和“肿块”，月经过后无明显的缩小软化等情况，乳腺增生病的诊断才能成立。

    （1）乳腺一侧或两侧出现单个或多个肿块，伴有乳房疼痛，连续三个月不能自行缓解。

    （2）排除生理性乳房疼痛，青春期乳痛。

    （3）利用各种检查排除乳腺癌。

    乳腺增生症的临床诊断包括完整的病史采集、体格检查、影像学检查以及必要时的病理学检查。采集病史主要包括疼痛的类型、与月经的关系、持续时间、位置以及相关问题。全面的乳腺检查非常重要，任何肿物或结节都需要进行仔细的检查，对疼痛的部位也应进行深入的检查，使患者侧卧位，乳房组织从胸壁下垂，常常可以鉴别疼痛是来自乳房还是来自深面的肋骨。对乳腺增生症患者的影像学检查建议首选彩色超声检查，因为本病腺体丰富且多数患者年龄小于40岁，超声检查对致密腺体中的结节和囊、实性肿物的分辨率远优于钼靶X线检查。对年龄较大且腺体并不丰富者宜首选钼靶X线检查，必要时可行二者联合检查。当然，对部分病例因肿块或结节形成，不易与纤维腺瘤和乳腺癌相鉴别，需结合必要的病理组织学检查(空芯针穿刺活检、细针穿刺细胞学检查或手术活检)进行确诊。乳腺增生症的诊断不难作出，但决不能盲目诊断乳腺增生症。患者就诊的主要原因是对乳腺癌的恐惧，对患者进行适宜的影像学检查和对可疑病变的病理组织学检查以排除亚临床癌是问题的关键。

４．乳腺增生病需要做哪些临床检查？

    一般的乳腺增生通过有经验的专科医师触诊基本上都能确诊，确诊率为90%以上，如有怀疑可做以下检查：

    （１）钼靶X线摄片

    （２）乳腺超声

    常规B型超声诊断仪，彩色多普勒超声诊断仪或乳房专用超声诊断仪均可应用。

    （3）活组织检查

    乳内肿块和临床表现与乳腺癌很难区分时，可做活组织检查，以明确诊断。

    （４）乳管镜检查

５．乳腺增生病分度、发展和演变

    乳腺增生病共分为4度：

    增生1度：属于乳腺增生病的早期，病理提示，乳腺小叶间的间质无明显的改变，腺体小叶内导管数量却有明显的增加。临床检查，乳房内仅可触及米粒样的韧性结节，常仅局限于外上1/4象限内。患者有典型的乳房胀痛，月经前加重，月经后缓解。

    增生2度：属于乳腺增生病的中度改变，临床上可触到明显结节，部分结节可出现触痛感，结节范围可超过乳房的一个象限，较重者可涉及2个以上象限。“肿块”不随月经的改变而变化。病理提示，乳腺小叶内导管数量明显增加，小叶之间的间质结缔组织增加，周围出现淋巴细胞浸润或出现条索样增生组织，本期特点，乳房仍有疼痛，但较轻，疼痛不随月经的改变而改变。

    增生3度：又称纤维腺病期，检查时可触及坚硬而又分布广泛的结节，大小不等，在病程长，病变较重的患者中，结节可分布于全部乳房，结节中央区，可触及质地较硬的腺体瘤样变的突出部分，需与恶性病变相鉴别。本期病变的患者，较少有乳房疼痛的主诉，肿块大小不随月经的周期改变而改变，病理：本期的纤维组织增生超过了腺体导管的增生，腺体导管受阻、变形、上皮细胞体积变小。病程长者，可出现结节和肿块彼此分离现象，其形态酷似恶性肿瘤。

    增生4度：4度包括乳腺囊性增生病，是乳腺增生病的重度病变，疼痛已不是患者主要的就诊原因。往往是以肿块看医生，检查可触及形态各异的穿珠样或葡萄状结节，由于先期的结节和“肿块”发生融合，因此表现为结节数量多，分布广，质地硬、病程长。病理：腺体内导管出现明显的扩张，腺体及导管的上皮组织增生活跃，导管和腺体出现了大小不等的囊肿样改变，囊肿内充满无色、暗兰色和棕色的液体，光学显微镜发现导管和腺体的上皮出现实体改变，或呈现乳头状和筛状改变，如上皮细胞增生继续发展就成为不典型增生，则乳腺癌变的可能性就较大了。

６．乳腺增生的恶变倾向

    乳腺增生性疾病的主要原因是：患者体内存着过剩的雌激素，表现为乳腺腺体的增生和复原过程的失调，进而导致乳腺导管上皮细胞的过度增生，这一病变过程与乳腺癌的发病极其相似。乳腺癌通常发生在绝经前后，重度乳腺增生发生癌变，也是在这个时候常见。因此，近年来对乳腺增生性疾病的癌变倾向，越来越引起重视。

    从正常细胞发展到肿瘤细胞都要经历以下的过程，即正常→增生→非典型增生→原位癌→浸润癌。而非典型增生是从良性到恶变的中间站，是由量变到质变的关键点，因此，非典型增生是一种临界性病变，又称为“癌前病变”，具有重要的临床意义。

    目前不经过活检就无法从普通的乳腺增生病患者中发现那些非典型增生的病例，所以一旦怀疑就要做病理活检。

７．不同程度增生病人比例及易恶变率

    乳腺增生症不能统称为癌前病变。临床上大多数的乳腺增生症发生乳腺癌的危险性并不会明显增加，其中乳痛症患者发生乳腺癌的危险性与正常人群并无差异，只有活检证实为非典型性增生时发生乳腺癌的危险性才会明显增加，即真正的癌前病变。文献报道因乳房肿块而行活检者，非典型性增生只占2-4% ;因乳腺钼靶片发现微钙化而行活检者，非典型性增生占12-17%。笔者认为当乳腺增生症患者出现乳头溢液(血性或浆液性)或不随月经周期改变的局限性腺体增厚时，临床应考虑有癌前病变或癌变可能。

8．乳腺增生病的治疗原则

    （１）多靶点、多手段、充分辨证、综合治疗

    因为乳腺增生的实质是病在外，表现为乳腺组织的增生 ；根在内，卵巢功能失调，内分泌功能紊乱；因在神，精神上过度刺激是其主要原因。又因为乳腺增生分类分型繁杂，年龄跨度又大(20-55岁左右) , 病情演变多种多样，稍不注意还容易引起恶变，所以在治疗上采取多靶点 ，多手段、充分辨证、综合治疗，就能达到标本相兼，内外结合，彻底根除的效果。

    （２）常用的治疗方法

    ①改变生活行为：保持心情舒畅，避免生气、劳累，适当的体育锻炼，戒烟酒，饮食调节如低脂肪、清淡饮食均有利于乳腺增生症的治疗。佩带合适的支撑型胸罩也可缓解疼痛。

    ②西药治疗。西药暂时有效，但是副作用明显，基本不用。

    ③中医药治疗。乳腺增生症属中医的“乳癖”范畴，宜以行气活血，软坚散结为治则。中医药在治疗乳腺增生症方面有其独到之处，是国内目前治疗本病的主要手段。可予以辩证论治或中成药治疗，常用的有乳癖散结胶囊、乳康片和乳癖消等，均有明显的缓解乳房疼痛和消除乳腺结块的作用，且副作用较小;乌鸡白凤丸和小金丸对缓解乳房疼痛疗效明显，适合于治疗乳痛症。但必需强调的是一定要在明确诊断为乳腺增生症后方可用药。

    ④外科治疗。乳腺增生症本身并无手术治疗的指征，其主要目的是为了避免漏、误诊乳腺癌，或切除可疑病变。因此，手术指征主要包括:体检和影像学检查发现的乳房肿块，局限性腺体增厚，彩色超声检查发现的可疑结节，锢靶X线检查发现的微钙化等。

9．一些常见的乳腺增生症的诊疗误区

    乳腺增生症的诊断与治疗仍然很不规范，也存在着许多的误区。常见的有:

    （1）仅仅依靠询问病史和体检作出乳腺增生症的诊断，而不进行影像学检查。这种现象最常发生在基层医院的非乳腺专业医师中，也是漏诊早期乳腺癌的最常见原因。

    （2）不分年龄大小对所有的患者常规施行钼靶X线检查。这主要是因为对乳腺超声检查和目靶X线检查的优缺点不了解。

    （3）对乳腺增生症的常见错误治疗有消炎治疗(应用抗生素)、局部注射药物、中草药外敷、按摩等。这些治疗方法基本是无效甚至是有害的，特别是在末排除乳腺癌的诊断之前。

    （4）夸大乳腺增生症恶变的风险，增加了患者的心理负担。

    （5）对乳腺增生症影像学检查(乳腺超声检查和钼靶X线检查)中发现的“结节”等改变常规施行微创手术或切检。这是对医疗资源的极大浪费。按照美国影像学会的乳腺影像学分级标准，影像学检查为II级者属于良性，多数无需积极处理(需观察)，Ⅲ级者者需随诊，半年后行影像学复查。