胸痛中心———新的冠心病防治观

　　冠心病是目前世界范围内死亡、致残和使患者丧失工作能力的主要原因之一。监护室的出现大大改善了急性冠脉综合征的预后 ，但需要昂贵的医疗设施和高额的医疗费用 ，而且并不适合对冠心病的群体防治。胸痛中心 (ｃｈｅｓｔｐａｉｎｃｅｎｔｅｒ，ＣＰＣ)为胸痛患者的分类提供了有效的选择 ，它为胸痛患者提供了程序化的快速诊断措施、准确的危险分层评估方法和最充分的治疗手段。

　　时间就是生命

　　对冠心病 ，特别是由冠心病病谱中不稳定型心绞痛 (ＵＡ )、非ＳＴ段抬高的心肌梗死(ＮＳＴＥＭＩ)和ＳＴ段抬高的心肌梗死 (ＳＴＥＭＩ)构成的急性冠脉综合征 (ＡＣＳ)，降低病死率和改善预后的关键是及时、正确的治疗 ，最大程度减少或完全避免以后发生严重的心血管事件。ＳＴＥＭＩ一旦发生 ，从起病到正确干预的时间与心肌坏死的面积、并发症和生存率直接相关。在起病后 70分钟内接受治疗的患者病死率是1. 2%，而在 6小时内接受治疗患者的病死率为6%;对ＵＡ和ＮＳＴＥＭＩ患者 ，早期积极的抗血栓治疗或介入治疗可以避免大面积的心肌坏死。因此 ，对ＡＣＳ患者 ，特别是“命系分秒”的ＳＴＥＭＩ患者 ，“时间就是心肌 ，时间就是生命”。

　　遗憾的是 ，由于各种原因造成的治疗延误 ，使得大多数患者痛失得益最大的治疗时机。因此 ，冠心病个体防治的下一步重大进展必将是以危险分类为导向的治疗 ，确保需要进行治疗的病人及时得到正确的治疗 ，而对确定为低危或中度危险的病人 ，尽可能减少不必要的住院———建立ＣＰＣ势在必行。

　　ＣＰＣ对胸痛患者的个体治疗策略ＣＰＣ无需单独的设施 ，设在急诊室内与急诊科共存 ，主要由加入急诊科的、对缺血性胸痛具有高度警惕和趋向性的心内科专业医师组成。其主要任务是根据患者的病史、近期接受治疗的强度、系列床旁心电图、肌酸激酶同功酶、肌钙蛋白Ｔ和Ｃ反应蛋白等生化标记物水平 ，用标准化的方案 ，对胸痛病人进行快速的分类、危险分层和准确的评估 ，最大程度减少患者从“入门到接受治疗”时间。ＣＰＣ通过程序化的通道 ，应做到 :1最大程度上降低ＡＭＩ患者的病死率和并发症发生率 ;2最大程度防止ＵＡ和ＮＳＴＥＭＩ患者发展成为ＳＴＥＭＩ ，即最大程度避免大面积心肌坏死 ;3ＣＰＣ为所有胸痛病人提供低费用、高效益的彻底评估 ，以避免误诊和漏诊、不适当的出院和住院。因此 ，ＣＰＣ的主要任务集中在“生命绿色通道”上 ，即快速、准确诊断和治疗ＡＣＳ病人。

　　生命绿色通道Ｉ -Ⅱ :经皮腔内介入治疗及冠脉搭桥

　　ＳＴＥＭＩ占胸痛病人总数的 10%～ 15%。在ＡＭＩ导致的死亡总人数中 ， 50%以上是死于起病后 1小时内。救治的核心问题是早期、迅速和完全恢复前向冠脉血流。

　　对转运时间短于 9 0分钟的ＳＴＥＭＩ患者 ，以及经有效的抗栓、抗心绞痛治疗 48小时后病情仍不稳定的ＵＡ和ＮＳＴＥＭＩ患者 ，ＣＰＣ提供的策略是 :有条件的医院应立即行直接经皮腔内介入 (ＰＣＩ)治疗 (既生命绿色通道Ｉ)。急诊冠脉搭桥 (ＣＡＢＧ)并非是开展直接ＰＣＩ治疗的必要条件 ，但对 2%～ 5%直接ＰＣＩ治疗失败的患者 ，有条件的医院 ，应立即实施急诊ＣＡＢＧ (绿色通道Ⅱ )。直接ＰＣＩ和急诊ＣＡＢＧ构成了使患者的生命安全有了最大保障的“生命绿色双通道”。生命绿色通道的延伸———院前溶栓治疗尽管直接ＰＣＩ的血管开通率和开通程度要明显高于溶栓治疗 ，但干预时间的早晚 ，才是决定患者预后的主要因素。因此 ，通过ＣＰＣ和城市急救系统之间的有效配合 ，对转运时间要超过 9 0分钟以上的ＳＴ段抬高且无溶栓禁忌的ＡＭＩ患者 ，应当机立断在患者家中或救护车上实施溶栓治疗。患者到达ＣＰＣ后 ，若梗死相关血管 (ＩＲＡ)已开通 ，直接进入ＣＣＵ ;若溶栓治疗失败 ，则立即进入通道Ｉ。

　　溶栓治疗是一条可以在全国普及的生命绿色通道 ，尤其适合在无条件进行ＰＣＩ的基层医院广泛开展 ，及时的溶栓治疗可使ＳＴＥＭＩ的总死亡率降低 50%左右。在这种背景下 ，救护车已不仅是一种简单的转运工具 ，而是生命绿色通道的延伸。

　　通道ＩＩＩ:抗血栓治疗

　　ＵＡ和ＮＳＴＥＭＩ占整个胸痛病人总数的3 0%以上 ，是ＣＰＣ处理策略中最重要的亚组病人。避免大面积的心肌坏死是这条通道的核心任务。应用阿司匹林、血小板糖蛋白ＩＩｂ/ＩＩＩａ受体拮抗剂和肝素等进行充分的抗血栓治疗是这一通道的主要手段。在接受充分的抗血栓治疗 48小时后 ，若患者病情仍不稳定 ，应立即进入“生命绿色通道Ｉ” ;即使患者病情稳定 ，也应在 1周内行冠脉造影 ，以确定下一步的血运重建措施 ，这将在最大程度上有效避免大面积心梗。

　　通道ＩＶ和Ｖ :常规观察治疗

　　在初步排除ＡＣＳ后 ，患者进入通道ＩＶ。这组病人占胸痛病人总数的 40%左右。稳定型心绞痛、部分出现ＡＭＩ前驱症状的患者和少数症状不典型的ＭＩ患者占该亚组病人总数的 30%左右 ，误诊和漏诊的病例 ，主要产生在该亚组。应根据运动负荷试验筛检出这部分病例 ，并择期行冠脉造影 ，决定下一步的血运重建策略 ，避免漏诊。在ＣＰＣ观察 6～ 8小时后 ，患者的生化标记物和负荷试验阴性时 (占该亚组患者总数的 70%)，可以安全出院。进入通道Ｖ的病人 (占整个胸痛患者总数的 15%左右 )，其此次胸痛是非心源性的 ，应邀请其它科会诊处理。

　　生命网———ＣＰＣ的冠心病群体防治策略要获得最佳的临床预后 ，首要前提是高危人群及其家属能知晓心源性症状并在症状发生后能立即寻求正确的治疗。以“生命网”为表现形式的社区科普教育计划是ＣＰＣ实施的群体防治策略。其次 ，通过定期的门诊随访 ，实施冠心病的社区群体二级预防策略 ，及时帮助患者调整药物剂量 ，制定正确的康复计划 ，可从最大程度上提高患者的生活质量、防止并发症发生 ，延长患者寿命。