专家详谈白喉的病理并发及其处理！

　　预防和治疗

　　对所有儿童和所有易感的接触者均应按常规进行白-百-破三联疫苗的自动免疫接种（参见第256节儿童计划免疫）。对先前做过免疫接种的接触者，只需注射加强剂量的成人型吸附（Td），破伤风和白喉类毒素即可。

　　有症状的病儿应在重症监护室治疗，应及早注射白喉抗毒素，因为抗毒素仅能中和尚未与细胞结合的毒素。对可疑病例，应根据临床诊断立即给予抗毒素，而不必等待培养结果证实。需注意，白喉抗毒素来源于马，因此，在使用之前需要进行皮肤（结膜）试验以除外过敏（参见第148节药物过敏所致的血清病）。如果皮试注射后30分钟，在注射部位周围没有出现红斑，或扁平红斑直径＜0。5cm，可以注射抗毒素，剂量为2万~10万u，具体量凭经验决定。有中度症状的白喉性咽炎需要2万~4万u，而有较严重的症状或有并发症的病儿需要更大的剂量。

　　抗毒素可以肌注或静注，剂量超过2万u时可加到200ml等渗盐水中，在30~45分钟内缓慢静脉输注。轻症可予4万u，中度患者给8万u，重度病人应给12万u。

　　皮试时出现荨麻疹表示过敏，给予抗毒素时务必谨慎从事。对病人应首先以稀释的抗毒素进行脱敏，按第148节药物过敏中所述方法逐渐增量给予。如果出现过敏的症状，应立即皮下，肌肉或静脉缓慢注射1：1000的肾上腺素0。3~1。0ml。对高度过敏病人，禁忌静脉使用抗毒素。

　　支持性疗法非常重要，尤其是对有并发症的白喉病人。卧床休息和细心护理是必要的；护理应侧重营养，液体摄入，给氧，持续观察是否出现需做气管内插管或气管切开术的体征，连续监护心脏问题并经常检查中枢神经系统并发症。由于假膜很容易脱落造成呼吸道梗阻，因此，在紧急情况下应优先考虑气管切开。

　　以抗生素消灭细菌并防止播散也很重要，但不能代替抗毒素治疗。成人可给予普鲁卡因青霉素G60万u，每12小时1次，肌注，连用10日；或者肠溶红霉素片250~500mg或琥乙酰红霉素400mg，每6小时1次，口服，连用14日。体重不足10kg的小儿应该用普鲁卡因青霉素G每日2.5万~5万u/kg，分2次，肌注，或红霉素每日40~50mg/kg（最大剂量2g/d），分4次口服或静注。不推荐使用口服头孢菌素。在结束抗菌治疗以后连续两次喉拭培养阴性，才能认为病菌已被消除。

　　严重白喉恢复很慢，因此病人必须防止过早恢复活动，即使一般的体力活动对病人的心肌炎的恢复也有害。

　　对于皮肤白喉患者，应使用肥皂和流动水彻底清洁皮损，并建议使用10天的正规抗菌治疗。

　　暴发流行的处理

　　对所有有症状的患者均应隔离，在常规的处理以外，对咽白喉患者的飞沫也要适当处理（即嘱患者独处一室，在离患者3尺以内设立隔离帐），接触者也要适当处理（如不与病人同居一室，全时间使用手套，穿隔离衣并用含抗菌剂的消毒液洗手），直到两次咽部（如果合适，用皮肤）培养白喉杆菌阴性为止。培养应该在抗生素停用后24~48小时进行。如果在临床症状恢复后细菌培养仍然阳性，应以红霉素再治疗10日（成人2g/d，小儿每日50mg/kg，分4次口服）。为了避免食物影响红霉素的吸收，可用肠溶片红霉素或琥乙酰红霉素。按当今的抗生素给药方案施治，现已不再用扁桃体切除术来清除持久病灶。

　　将所有分离到的白喉杆菌送到地方卫生部门进行生物学定型和产毒性测定，非产毒型和产毒型可能同时存在于某一社区。对菌株作DNA限制性内切酶型和杂交型的分析，有助于确定暴发流行病学的特点。

　　对所有与白喉病人密切接触者不管其是否接受过预防接种，均需进行鼻咽或咽部白喉杆菌培养。检查咽部和皮肤，对有症状的病人应予住院，并在收到培养报告之前即按上述方法进行治疗。无症状者而咽部白喉杆菌培养阳性者（带菌者）在家中治疗，在此期间，谢绝访问，并给予红霉素，成人250~500mg，每6小时1次，口服（小儿每日50mg/kg，分4次口服）。对带菌者不需要给予抗毒素。治疗3日后，需要工作的人可以恢复工作而同时继续用抗生素。治疗后2周应再次作细菌培养。红霉素治疗失败一般是由于未能按时按量服药而不是细菌耐药引起的。在美国偶见有耐红霉素的白喉杆菌。对治疗失败者应对菌株作抗生素敏感试验。对未能接受监督的接触者，应予青霉素G而不是红霉素抗菌，并有理由根据其年龄和免疫状况给予一剂百白破，或无细胞的百日咳-白喉-破伤风或白喉-破伤风-菌苗注射。

　　对所有接触者，包括医院工作人员，用成人型破伤风白喉吸附（Td）类毒素进行白喉免疫接种。接种一次后，体内主动免疫有效作用不超过5年。若免疫情况不明，应按年龄给予百白破（DTP）或白破（DT）作主动免疫接种。

　　从个人和公共卫生的观点来看，细菌培养阴性和作过全程免疫接种的人应被认为是安全的。