专家详谈白喉的病理并发及其处理！

　　症状和体征

　　潜伏期1~4日，前驱期12~24小时。有扁桃体白喉或咽白喉的病人开始仅有轻度咽喉痛，吞咽困难，低热，心率增快，多形核白细胞增多，在小儿常见有恶心，呕吐，寒战，头痛和发热。

　　特征性假膜通常位于扁桃体，但也可见于其他部位（如鼻咽部）；假膜呈污秽灰色，粘稠，含纤维蛋白，并紧贴在粘膜上，因而剥脱时引起出血。根据感染的时间长短不同，假膜可以是点状或片状，呈黄灰色或奶油色。幼小儿童，在诊断完全肯定之前，可能无任何体征或不适，经常在第一次检查时就发现假膜。在年长儿和成人，假膜形成之前可能诉说咽喉痛和疲乏。某些患者始终不出现假膜。

　　本病可能一直保持症状轻微。恶化时，吞咽困难，毒血症体征和虚脱开始明显。咽喉水肿会妨碍呼吸。如果假膜侵犯到喉，气管和支气管，可能使呼吸道部分阻塞，或者突然脱落而引起完全性梗阻。颈部淋巴腺肿大。在严重病例，外毒素弥散到颈部组织引起严重的水肿（牛颈）。如果鼻咽部受侵犯，鼻腔流出浆液血性鼻涕，常为单侧。

　　皮肤白喉损害无特异形态。损伤多发生于四肢。如果未经治疗，可能由于局部毒素浸润而逐渐出现感觉麻木，也可有典型的局部疼痛，压痛，红斑和渗出。皮肤白喉损害处通常也藏匿着A组β-溶血性链球菌或/和金黄色葡萄球菌，假膜少见。有20%~40%的病例合并同一生物型白喉杆菌鼻咽部感染。

　　眼部白喉杆菌感染罕见，并可能发生或不发生其他皮肤损害，可能会在耳朵（外耳炎），生殖道（化脓性和溃疡性会阴阴道炎）等皮肤粘膜处产生感染。

　　并发症和诊断

　　如果未能在临床诊断的基础上，即有意义的培养结果以前，立即给予抗毒素，极易发生严重并发症。心肌炎可出现于起病后1~6周，但以10~14日为最多见。心肌炎会引起心力衰竭，可能导致突然死亡。20%~30%的病例出现不甚显著的心电图改变，但有房室分离，完全性传导阻滞和室性心律失常者病死率高。延髓性麻痹引起的吞咽困难和鼻孔反流可见于发病的第1周内；周围神经麻痹出现于病后3~6周。自行恢复缓慢，常需数星期。对心肌炎和神经麻痹，皮质类固醇疗效不佳，抗毒素注射过迟者亦无效。

　　在细菌培养证实之前，主要根据临床上出现的假膜作出诊断。假膜染色可能发现革兰氏阳性有异染性（串珠状）的棒状杆菌，呈典型的汉字构型排列。细菌的初次培养应优先使用Loeffler或亚碲酸盐琼脂培养基，培养物应取自假膜下或部分假膜。应通知实验室这是疑为白喉杆菌的标本。在呼吸道白喉暴发期间，若病人发生皮肤损害，应考虑皮肤白喉。在边远的地区，拭子涂擦的标本或者活检的标本应置于二氧化硅凝胶皿中，并送往指定的实验室进行培养。