[第278期]浊度理论与溃疡性结肠炎

一、认识溃疡性结肠炎

    1.概念

    溃疡性结肠炎（ulcerativec  litis，UC）是一种以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道炎症性疾病。以腹痛、腹泻、黏液脓血便为主要症状。

    溃疡性结肠炎广泛分布于世界各地，是北美和欧洲的常见病，近30年来，日本的发病率呈逐步增高趋势。

    本病可发生于任何年龄，最常发生于青壮年，发病高峰年龄为20-49岁，男女性别差异不大。

    2.流行病学

    此病在欧美发达地区发病率高，在我国随着生活水准的日益提高，发病率也在增高。溃疡性结肠炎可首发于儿童期，但多见于20岁以后，发病第一高峰期为20～25岁，第二高峰期为50～60岁。病程自1月至30年不等。被WHO列为难治性疾病。

    近十余年来，随着国人生活方式和饮食结构的改变，我国UC的就诊人数呈非常明显的逐步增高趋势。

    UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床、内镜和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。

    3.临床分型

    初发型、慢性复发型（轻度、中度、重度）、慢性持续型、急性暴发型

    4.发病机制

    环境因子--→遗传易感者--→肠道免疫和非免疫系统--→免疫反应和炎症--→临床症状

二、西医治疗

    1.必须戒烟

    2.营养支持——全面、有效

    •低渣饮食

    •要素饮食

    •完全胃肠外营养

    3.腹泻严重者应予纠正水、电解质紊乱

    4.抗生素应用——甲硝唑、环丙沙星

    5.慎用抗胆碱药（常用者有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、颠茄、解痉灵、普鲁本辛等）与止泻剂

    6.心理治疗

三、.药物治疗

    1.口服药物介绍

    （1）氨基水杨酸制剂---治疗轻度UC的主要药物

    用于炎症性肠病急性期和维持缓解的治疗

    柳氮磺吡啶（SASP）

    奥沙拉嗪

    美沙拉秦

     巴柳氮

    （2）糖皮质激素

    多用于重症、急性活动期病例，不宜用作维持治疗。是目前控制病情活动最有效的药物

    静脉：氢化可的松、琥珀酸H-C、地塞米松、甲基泼尼松龙

    口服：泼尼松、地塞米松、甲基泼尼松龙、布地奈德

    对大肠、小肠炎症病变皆有效，显效后静滴改口服，剂量渐减，5mg/周，加用5-ASA

    （3）免疫抑制剂

    用于维持治疗，适用于激素无效或对激素依赖的慢性活动性病例

    常用药物：硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨喋呤、环孢素等

    难治性炎症性肠病患者约10%～15%需用免疫抑制剂治疗中，第一个月内每周检查一次全血细胞计数，此后至少每月复查一次。

    （4）生物制剂

    用于控制活动性病变、维持缓解、治疗瘘管等。用于治疗传统药物无效的病例，种类有：

    抗肿瘤坏死因子制剂——英夫利昔单抗（IFX），避免用于：活动性感染（含结核）、肿瘤、心衰或梗阻患者；

    抗细胞黏附分子制剂；

    天然抗炎制剂；

    2.局部药物介绍

    （1）局部用药剂型：栓剂、灌肠液、泡沫剂、气雾剂。

    目前国内的局部制剂只有两个剂型：栓剂和灌肠液——莎尔福

    局部治疗的指征

    远段结肠炎(直肠、乙状结肠)：以局部治疗为主，口服药物与局部治疗结合效果更好 ，无论是诱导缓解和维持缓解

    活动性左半结肠炎：必须口服药物，常合用局部治疗。

    3.外科手术治疗

    （1）绝对指征

    •大出血、穿孔

    •明确或高度怀疑癌肿

    •组织学提示重度异型增生

    （2）相对指征

    •重度UC伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者

    •内科治疗症状顽固、体能下降、对激素耐药或依赖者

    •UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者

    （3）手术方法：全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术

    总之，西医在UC的综合治疗上取得了一定的进展，但尚未能取得突破，目前氨基水杨酸类、皮质类固醇类和免疫抑制剂仍然是治疗UC的主要药物，但因存在不良反应大、复发率高、用药时间长等问题，使临床应用受到一定局限。

四、中医认识

    中医学诊治疾病注重整体调节，辨证论治的思维方式对疾病的理解更为深刻，加之灵活多样的治疗方法，在UC(特别是轻、中度)的维持治疗、预防复发和减少毒副作用等方面显示出明显的优势。

    本病以慢性复发型最为常见，以发作、缓解交替出现为特点，与中医的“休息痢”较为相近。慢性持续型属中医“久痢”范畴。

“浊毒理论”对溃疡性结肠炎的认识

    我们经过近30年长期经验总结、大样本临床及基础研究，证实“UC的基础病机与浊毒内蕴密切相关”。UC多由于饮食不节、情志失调导致脾胃虚弱，湿浊内生，壅滞气机，日久化热、化毒，浊毒互结于肠道，腐肉化脓而致腹痛、泄泻、痢下赤白黏液。

    1.概念

    浊和毒作为中医的基本术语，远可追溯至《内经》时代甚至更早，但是将浊毒合而称之，并对其进行深入系统的研究，却是上世纪后期中医界的一个创新。

浊：

    狭义：为体内津液代谢障碍所形成的病理产物

    广义：泛指体内一切秽浊当祛之物

毒

    狭义：毒草、毒药或致病的病因或病证。

    广义：凡物质能害人者皆为毒。

    浊与毒常易相互兼夹为病，故而浊毒并称。

    广义的浊毒泛指一切对人体有害的不洁物质 

    狭义的浊毒是指由于湿浊、谷浊久蕴化热而成的可对脏腑气血造成严重损害的黏腻秽浊之物。

    浊毒是指一种对人体脏腑经络、气血阴阳均能造成严重损害的致病因素，同时也是多种原因导致脏腑功能紊乱、气血运行失常，机体内产生的代谢产物未能及时排出，蕴积体内而化生的病理产物。

    2.浊毒病因 

    （1）外感淫疠毒邪

    （2）饮食失节

    （3）情志不畅

    （4）虚损劳倦

    （5）环境改变

    （6）他邪转化

    3.浊毒致病特点 

    （1）浊毒粘滞，病程绵缠

    （2）滞脾碍胃，阻滞气机

    （3）常相兼夹，耗气伤阴

    （4）阴阳相并，浊毒害清

    （5）易积成形，蕴久生变

    4.浊毒证临床表现

  （1）望颜面五官

    浊毒蕴结，郁蒸体内，上蒸于头面，而见面色粗黄，晦浊。

     若浊毒为热蒸而外溢于皮肤则见皮肤油腻。

    浊毒上犯清窍而见咽部红肿。

    浊毒上犯清窍而见眼胞红肿湿烂、目眵增多，鼻头红肿溃烂、鼻涕多，耳屎多，咳吐粘稠之涎沫。 

    （2）望舌苔

    患者以黄腻苔多见。

    浊毒轻者舌红，苔腻、薄腻、厚腻，或黄或白或黄白相间；

    浊毒重者舌质紫红、红绛，苔黄腻，或中根部黄腻。

    （3）脉象

    浊毒证患者滑数脉常见，尤以右关脉滑数突出。

    病程短，浊毒盛者，可见弦滑、或弦滑数脉。

    病程长、阴虚有浊毒者，可见细滑脉、沉细滑脉。

    （4）排泄物、分泌物

    浊毒内蕴，可见大便粘腻不爽，臭秽难闻，小便或浅黄或深黄或浓茶样，汗液垢浊有味。

     5.辨证施治

    我们在临床中将其辨证分为四型：

    脾虚气滞---健脾行气、化浊解毒

    浊毒内蕴---清利湿热、化浊解毒

    浊毒阻络---活血化瘀、化浊解毒

    浊毒伤阴---化浊解毒滋阴　

    常用的化浊解毒中药：

    黄芩、黄连、黄柏、茵陈、佩兰、藿香、茯苓、泽泻、紫豆蔻、清半夏、苍术等。

    脾气虚明显者加：党参、黄芪、黄精

    气滞明显者加：陈皮、香附、木香、炒莱菔子

    瘀血明显者加：丹参、红花、川芎、当归、三七粉

    阴伤明显者加：石斛、玉竹、沙参、生地、麦冬、乌梅

    经过多年临床观察，我们发现溃疡性结肠炎患者经常出现“浊毒证”，如大便黏腻不爽，臭秽难闻，舌红苔黄腻，脉弦滑。根据其临床特点我们制定了泄浊解毒大法，形成了泄浊解毒方。

    6.泄浊解毒方现代药理学研究

    我们已申报包括河北省自然科学基金在内的相关课题5项，并且从免疫、遗传因素进行了一系列的动物实验，试从现代药理学研究探讨泄浊解毒方治疗UC的可能作用机制。 

    泄浊解毒方降低了溃疡性结肠炎大鼠结肠黏膜IL-8的含量、IL-6的含量、IL-1β的含量、IgG及IGA的含量、NO的含量、NOS的含量、TLR4蛋白水平的表达、TLR2蛋白水平的表达、IκB-α蛋白水平的表达、CD4+水平的表达、ICAM-1的表达、COX-2的表达。

    泄浊解毒方升高了溃疡性结肠炎大鼠结肠黏膜IL-4含量 、IL-10含量、IL-13含量、CD8+含量。

    7.中医特色治疗

    （1）泄浊解毒方

    鱼腥草、半夏、茯苓、黄连、葛根、木香、车前子、生薏米、黄苓、红藤、败酱草。

    （2）耳穴治疗

    耳与五脏六腑的关系十分密切，是机体体表与内脏联系的重要部位。

    实验结果表明，针刺耳穴胃区对病理状态下的胃、十二指肠具有良好的改善功能，有恢复其机能正常的作用，说明针刺耳穴胃区对胃功能调整有相对的特异性，更加证实了耳穴和内脏之间存在着密切联系。因此针刺或贴压耳穴可调节脏腑和器官功能活动，从而治疗疾病。

    （3）贴敷治疗

    浊毒”理论为指导，运用化浊解毒法，结合“春夏养阳，秋冬养阴”的原则，创制贴敷1-8号方，针对改善胃癌前期病变患者的症状有很大益处。

    （4）中药灌肠

    （5）热奄包

    我科以“浊毒”理论为指导，根据患者辨证不同，开发了四种不同的热奄包，针对改善溃疡性结肠炎患者的症状有很大益处。

    （6）中药膏摩

    （7）针灸治疗

    选穴：

    ①膈俞、脾俞、上脘、建里、足三里。

    ②肝俞、胃俞、中脘、下脘、足三里。火针及毫针取穴相同。

    配穴：

    脾胃虚弱加章门，肝胃不和加期门，胃阴不足加三阴交，胸闷、恶心加内关。

    （8）艾灸

    （9）足浴

    中药足浴：药物可以选择红花，当归，川芎，桑枝，透骨草，伸筋草等热水泡后进行足浴。