[第207期]便血的中医诊断与治疗

　　一、便血的概念

　　血液从肛门排出，粪便颜色呈鲜红色、红或柏油样（黑便），均称为便血。便血只是一种症状，并非一种疾病。

　　便血多见于下消化道出血，特别是结肠与直肠病变的出血，亦可见于上消化道出血。另外也可见于血液系统的一些疾病及其他全身性疾病，如白血病、弥散性血管内凝血等。常伴有皮肤、粘膜或其他器官出血现象。

　　便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在胃肠道停留的时间。下消化道出血由于在肠道停留时间短、变化小，血色鲜红，为新鲜血；上消化道出血，因在肠道停留时间长，血富含铁质，被胃肠道内的细菌分解作用后变成黑色，就是我们常常说的黑便-柏油样便。

　　便血对人体的危害

　　1、心功能的损害

　　便血容易使体内丢失大量的铁，引起缺铁性贫血。一般发展缓慢，早期可以没有症状或症状轻微，贫血较重时则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸气短 。

　　2、掩盖症状，延误病情

　　由于便中带血的情况与痔疮出血类似，一般人很难区分，加上一些人不够重视，容易使早期恶性肿瘤被轻易的忽视而酿成悲剧。另外一些患者甚至可以出现神经系统症状如易激动、兴奋、烦躁等。

　　3、肾功能的损害

　　长期便血造成不同程度的贫血以及微量元素的丢失，使肾功能低下。

　　二、便血常见于哪些疾病

　　1、便血鲜红-良性疾病

　　①（痔）：各期内外痔和混合痔均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血。

　　②（肠息肉）：为无痛性大便出血。排便时出血，

　　③ （直肠脱垂）：肛门肿物反复脱出，久病后可有排便时出血。

　　④ （肛裂）：粪便表面一侧附有血迹。便后滴血过手纸擦血。

　　2、黏液脓血便-炎性肠病、肿瘤

　　① （直肠癌）：血色较新鲜或暗红色，粪便中血液、黏液、粪便三者相混，可伴有大便变细、大便次数异常增多、

　　② （结肠癌）：大便出血（尤其是做伴结肠的肿瘤），多属于脓液或黏液的血便，血色较暗，慢性进行性消瘦等症状。

　　③ （溃疡性结肠炎）：病史较长，反复发作性的黏液便或脓血便，同时伴有左下腹或下腹疼痛。

　　④ （肠道感染性疾病）：如细菌性痢疾、阿米巴肠病。

　　3、柏油样便-上消化道出血

　　柏油样便，大便呈黑色或棕黑色。为上消化道出血较常见的症状之一：如胃溃疡、十二指肠球部溃疡等等。如果出血量较少，且出血速度较慢，血液在肠内停留时间较长，排出的粪便即为黑色；若出血量较多，在肠内停留时间较短，则排出的血液呈暗红色；出血量特别大，而却很快排出时也可呈鲜红色。

　　4、隐血便-肠息肉（癌）的早期

　　小量（微量）消化道出血不会因为粪便颜色改变，仅在粪便隐血试验时呈阳性。常见溃疡、炎症及肿瘤。

　　炎症、溃疡性肠病

　　(1)肠道感染性疾病：

　　常见的有细菌性痢疾、阿米巴痢疾、真菌性肠炎、假膜性肠炎、小肠结核、结肠结核、小肠钩虫感染、结肠血吸虫病、出血坏死性小肠炎等。

　　(2)炎症性肠病：

　　如克罗恩病(Crohn病)或溃疡性结肠炎。

　　结肠息肉（结肠息肉癌变）

　　结肠息肉（单发炎性息肉）

　　结肠息肉（息肉基底部不典型增生，顶端找到癌细胞。）

　　家族性全结肠多发性息肉

　　恶性肿瘤

　　三、便血的鉴别诊断

　　发现便血要警惕

　　1、便血不一定是痔疮

　　人们一般认为，大便出血都是痔疮所致，这是不正确的。痔，特别是一、二期内痔多以便血为主要症状。便血一般发生于排便时，便时及便后滴血或有喷射状出血，血与粪便不相混，反复出血可导致严重贫血。痔的诊断比较容易，但这里必须指出的是，在临床上长将具有便血症状的肛管直肠疾病，如直肠腺瘤、大肠癌误诊为内痔，因此确定痔的诊断时，必须排除其他疾病。

　　2、发现便血及时确定出血原因

　　对便血病人除了询问患者病史，进行常规的体格检查之外，对患者进行详细的专科体检是非常有必要的：比如进行肛门指检、一次性肛门镜检查、一次性套管直肠镜检查等等，有炎性肠病(IBD)肠道肿瘤家族史的患者，建议行电子结肠镜、或者腹部CT。引起便血的原因很多，根据出血病变的性质，将便血的病因分为5类：

　　（一）炎症、溃疡性因素

　　1、肠道感染性疾病：常见的有细菌性痢疾、阿米巴痢疾、真菌性肠炎、假膜性肠炎、小肠结核、结肠结核、小肠钩虫感染、结肠血吸虫病、出血坏死性小肠炎等。

　　2、炎症性肠病：如克罗恩病(Crohn病)或溃疡性结肠炎。

　　3、放射性结肠、直肠炎

　　多系盆腔恶性病变接受放射治疗后，局部肠黏膜受到损伤后导致出血，常表现为反复、小量的便血。

　　4、缺血性结肠炎

　　多见于患有动脉硬化的老年患者，系因肠系膜的血运发生障碍而使肠黏膜发生缺血、溃疡形成所致。病变以结肠多见，临床表现为在剧烈腹痛后解出暗红或鲜红色血便。

　　5、白塞病

　　本病病因未明，多认为是免疫性血管炎引起血管闭塞，导致肠血供障碍而引起溃疡性病变；也有学者认为本病与感染或遗传有关。溃疡发生在回盲部者最为多见，且易发生出血。

　　6、直肠或孤立性溃疡

　　引起此种溃疡的原因不甚明确，但溃疡侵蚀血管即可引起出血。

　　（二）血管性疾病

　　1、直肠、结肠及小肠黏膜下静脉曲张：

　　门脉高压症患者，当侧支循环建立后，极少数患者回、结肠黏膜下静脉可发生曲张，如发生破裂时可引起血便。在行脾切除及胃底血管横断手术后，回肠黏膜下的静脉更容易发生曲张。

　　2、遗传性出血性毛细血管扩张症

　　可发生于全消化道，如发生在小肠时易发生出血。本病罕见，属家族性遗传性疾病。

　　3、Dieulafoy病：

　　病变发生在胃内者最多见，如发生在小肠或结肠时可引起便血。此病以中、老年患者多见，出血多因黏膜下血管受到炎症、溃疡的刺激而发生破裂所致。

　　4、动静脉畸形与血管发育不良：

　　下消化道肠壁血管发育不良、畸形等血管性病变引起的出血，近10年来已引起重视，已成为便血的重要病因之一。

　　（三）机械因素

　　1、结肠镜下行息肉切除术后、小肠或大肠手术后

　　息肉切除时如电凝不够充分，则可导致电凝面出血。肠道手术时止血不充分亦可发生出血。

　　2、肠套叠或肠扭转

　　肠套叠好发于10岁以内的婴幼儿，60%以上的成人肠套叠是继发于肠多发性息肉或肠道肿瘤。肠扭转时间过长时，可因肠管的血运障碍而致出血。

　　(3)回盲瓣脱出

　　少数情况下，如回盲瓣脱出、发生嵌顿时可引起出血。

　　（4)结肠内子宫内膜异位症

　　子宫内膜组织异位于结肠黏膜时，当女性患者月经来潮时可发生血便，月经周期结束时便血也随之停止。

　　(5)结肠憩室

　　发生出血是憩室内炎症所致。

　　（四）肿瘤

　　1、良性肿瘤

　　①结肠息肉：包括家族性腺瘤性息肉病、幼年性息肉病、黑色素斑-胃肠道多发性息肉病、增生性息肉病、炎性息肉等。

　　②小肠平滑肌瘤、神经纤维瘤等，较少见。

　　2、恶性肿瘤：

　　①小肠恶性淋巴瘤：有时可表现为大出血。

　　②小肠腺癌：较少见。

　　③小肠、大肠类癌：引起出血较少见。

　　④结肠、直肠癌：是导致便血的常见原因之一。但出血量较小。

　　（五）肛门疾病

　　1、内痔

　　出血特点：

　　大便带血、滴血

　　或喷射状出现

　　血色鲜红不痛

　　2、肛裂

　　出血特点：

　　大便带血

　　手纸擦血

　　血色鲜红

　　便时肛门疼痛便后疼痛重

　　3、肛瘘

　　（六）全身疾病

　　1、肝硬化门脉高压

　　2、胃溃疡

　　3、长期应用肠溶阿司匹林

　　可导致便血，甚至       表现为大出血，且多见于中老年患者。

　　4、术后应急性溃疡出血

　　5、传染病：

　　伤寒、副伤寒、流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎或暴发性肝衰竭等。

　　6、血液病：血友病、腹型过敏性紫癜、胃肠型恶性组织细胞病等。

　　四、便血的检查项目

　　1、视诊：肛门外观无异常。

　　2、指诊：可触及柔软无压痛的团块。

　　3、肛门镜检查。

　　4、直肠镜检查

　　5、结肠镜检查

　　6、腹部CT

　　7、腹部核磁

　　五、便血的中医治疗

　　分为内治法、外治法和手术治疗

　　1、中医内治：

　　（1）风伤肠络：大便带血、滴血或喷射状出血，或有肛门瘙痒，舌红苔薄黄，脉浮数。方用凉血地黄汤加减。

　　（2）肛门湿热：便血色鲜红，量较多，肛门肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热，舌红苔黄腻，脉滑数。方用止痛如神汤加减。

　　（3）气血瘀滞：肛内肿物脱出，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘有血栓、水肿，触痛明显，苔白或黄，脉弦细涩。方用桃红四物汤加味。

　　（4）脾虚气陷：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位，便血色淡或鲜，面色少华，头晕神疲，短气懒言，纳少便溏，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉弱。方用补中益气汤加枳实。

　　2、中医外治法

　　（1）：熏洗法：以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液作湿热敷。具有活血止痛、收敛消肿的作用。常用五倍子汤、苦参汤。

　　（2）：外敷法：将药物敷于患处。常用金黄解毒膏、紫榆膏等。

　　（3）：塞药法：将药物制成栓剂，塞入肛内。常用痔疮栓、太宁栓等。

　　3、手术治疗

　　注射疗法

　　结扎法

　　PPH术（痔吻合手术)

　　中药常用坐浴方

　　1：痔肿痛：    公英20     地丁25    大青叶20    银  藤18

　　黄柏20    大黄18     川   椒10    重   楼18

　　2：血栓外痔： 赤芍20     公英20    地   丁25    大青叶20

　　明矾10     黄柏20    大   黄18    芒硝18

　　3：炎性外痔：

　　芒硝20、秦 艽18、皂刺15  大青盐10  公英20

　　地丁25 大青叶20  黄柏20  大黄18

　　4：肛门瘙痒：

　　川   椒10   艾   叶10    荆    芥15    苦   参20

　　地肤子20  蛇床子20     白藓皮20     白蒺藜18

　　5：肛裂促愈：

　　石榴皮18  丝瓜络18  赤芍18   血竭6   白芷15

　　当  归18   五倍子18

　　六、直肠指诊的重要性

　　1、不少疾病正是从大家认为不必要的检查中发现的，比如直肠指检。

　　2、直肠指检是筛查大肠癌的有效手段，弃检是对自己健康的不负责任。

　　3、直肠指检是一种简便有效的防癌体检

　　4、直肠指检

　　是一种简单易行而又重要的肛检查方法，可以用于筛查直肠癌、直肠息肉、内痔、肛瘘、肛裂、肛门直肠周围脓肿等多种疾病，还可以筛查男性前列腺疾病(前列腺癌、前列腺增生)。

　　5、  成年人的直肠一般长15厘米，8厘米以上摸不到，但8厘米以下的直肠可以用手摸到。中国的大肠癌患者中，一半以上是直肠癌。在直肠癌患者中，又有约70%是中低位直肠癌。

　　6、70%的直肠癌、三分之一的大肠癌可以通过直肠指检来摸出来。若在指套上发现暗红色血液，可能提示肠道内出血，需进一步做肠镜检查。

　　直肠指诊，是肛门直肠疾病最有效、简便、经济、无痛的检查方法

　　直肠指诊是早期发现直肠癌的手段。

　　7、定期做一次肛肠指检，在例行的健康体检不要放弃这个项目，都有助于更全面地掌握自己的健康。另外，有息肉病史、大肠癌家族史、溃疡性结肠炎病史、癌相关标志物检测阳性、粪便隐血检查阳性者属于高危人群，更应坚持做直肠指检

　　8、检查方法

　　医生带手套涂润滑油，进行下段直肠的手指直接触诊，可以判断直肠壁是否光滑、有无新生物、出血等，如果发现手套上粘有暗红色血液可提示大肠内有息肉或者肿瘤在出血。 如果是发现有脓血性分泌物而又没有摸到直肠壁有异常，提示我们病变的部位较深，要进一步做结肠镜检查。

　　9、检查直肠指诊需要做哪些准备

　　不用做特别准备，主要是放松心情，在直肠指诊检查时深呼吸有助医生全面检查。

　　直肠指诊是初步筛查肠癌的基本手段，普通人群每年例行粪便隐血试验和直肠检查，有异常时再进一步做肠镜检查即可；对于高危人群（肠癌家族史、溃疡性结肠炎病史等）更应坚持做大肠癌筛查，重视肠镜检查

　　七、便血的预防与调护

　　（一）IBD与饮食

　　饮食总原则

　　（1）高热量

　　（2）高蛋

　　（3）高维生素

　　（4）少刺激

　　（5）少渣

　　总体建议是饮食清淡、易消化、营养化

　　2.饮食的四大禁忌

　　（1）粗纤维食物

　　大量的粗纤维食物会刺激肠道，并影响营养物质的吸收，

　　对原本营养不良的患者而言更会加强病情。

　　（2）海鲜及鲜牛奶和奶制品

　　异种蛋白易引起过敏，加重炎症反应。

　　（3）刺激性食物

　　刺激性食物会促进胃肠蠕功，加重炎症反应。

　　（4）油腻食物

　　导致消化和吸收不良，加重炎症反应。

　　（二）肛门病

　　1、调节饮食、保持大便通畅

　　2、养成良好的排便习惯，纠正久忍大便，防止如厕时间过长

　　3、常做提肛运动。

　　4、避免久坐久蹲久立，及时治疗心、肺、肝等全身性疾病

　　5、注意孕产期保健

　　6、调畅情志，适生活起居

　　7、及时就医用药