[第171期]关注结肠癌前期病变

　　一：结直肠癌

　　结直肠癌 (colorectal cancer, CRC) 是我国常见的恶性肿瘤之一。在西方国家其发病率居恶性肿瘤的第 2~3 位 , 随着我国人民生活水平的不断提高和饮食习惯的改变 , 我国结直肠癌的发病率也在逐年升高 , 已跃居第 3~5 位，特别是大城市的增幅更快。

　　1、“结肠腺瘤-腺癌”理论

　　2、影响结肠癌的因素

　　水源污染

　　污水排放、垃圾堆积和空气中二氧化硫浓度过高产生的酸雨是造成水源污染的主要因素。

　　饮水是否清洁，对于保护人体健康关系极大。饮用水遭受污染可引发许多消化系统疾病。

　　性别因素

　　以往研究认为大多数国家的结肠癌发病率男女相似,而直肠癌则以男性为常见,年轻的结肠癌患者中也以男性患者为多。

　　有研究提示石家庄地区结直肠癌患者中，男性较女性多, 男女性别比为 1.05:1。

　　年龄因素

　　大肠癌发病率随着年龄的增大而趋逐步上升,85岁以上发病率略有降低。

　　大多数国家的结肠癌发病率男女相似,而直肠癌则以男性为常见,年轻的结肠癌患者中也以男性患者为多。

　　有研究提示：青中年处于中晚期的患者所占比例高于老年。

　　老年人大肠癌病理学特性有相对高分化的趋势,虽然病变已有局部浸润或局限的转移,但病情发展相对较慢,这与老年人代谢活动相对低有一定关系。

　　越来越多的资料表明青年人的大肠癌发病率在逐渐增高，且青少年大肠癌有恶性程度高、癌瘤增殖速度快、易转移、预后不良的特征。

　　遗传因素

　　据估计在至少20%～30%的结肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用，其中1%为家族性多发性息肉病，5%为遗传性无息肉结肠癌综合征。遗传性家族性息肉病中80%～100%的患者在59岁以后可能发展为恶性肿瘤。

　　此外，家族性结肠多发性息肉病患者发生左侧结肠癌占多数，而遗传性非息肉综合征患者多患右侧结肠癌。

　　肠道微生态

　　近年来，越来越多的研究显示肠道微生态与结直肠癌的发生有一定相关性。

　　微生态制剂目前是肠道疾病治疗药物的研究热点，特别是益生菌，能补充机体内所缺乏的正常菌群，病抑制致病菌的繁殖，从而维持微生态平衡。

　　大量国内外研究表明微生态制剂对胃肠癌有明显的预防和治疗作用。

　　3、食物影响由肠道菌群介导的大肠的生理和病理状态

　　膳食因素在结肠癌发生过程中的双重作用近年来倍受关注，摄入高动物蛋白和脂肪与结肠癌发生率呈明显的正相关，而摄入大量新鲜蔬菜和水果等则呈负相关 。

　　4、环境因素-宿主因素共同参与结肠癌的发生发展

　　结直肠癌的预后与早期诊断密切相关 , 多数早期结直肠癌可以治愈 , 5 年生存率可达 90%, 而晚期则不足 10%。

　　内镜是早期诊断、早期筛查的主要手段。

　　5、结直肠癌的筛查

　　西方发达国家的结直肠癌病死率近年已呈下降趋势 , 其原因也归结于通过筛查及早发现并治疗早期结直肠癌及其癌前病变。

　　筛查有助于结直肠癌的早发现、早诊断和早治疗 , 这对预防结直肠癌和降低结直肠癌累积病死率的关键。

　　需要进行结肠癌筛查的人群

　　我国结直肠肿瘤的筛查目标人群建议为50-74岁。

　　我国结直肠肿瘤的发病率从50岁开始明显上升，75-80岁到达高峰，然后缓慢下降。国外研究建议不必将76-85岁的高龄人口作为结直肠癌筛查目标人群。结合国内情况，将人群筛查最高年龄定位为74岁。

　　国内多项结直肠癌筛查研究均选择 50 岁作为筛查的起始年龄。

　　高风险人群：有以下任意一条者

　　①大便潜血阳性 ;

　　②一级亲属有结直肠癌病史 ;

　　③以往有肠道腺瘤史 ;

　　④本人有癌症史 ;

　　⑤有大便习惯的改变 ;

　　⑥符合以下任意 2 项者 ：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑 , 有报警信号。

　　一般风险人群：无上述任意一条者

　　6、结直肠癌及癌前病变的筛查方法

　　①问卷初筛，可以帮助确立结直肠癌高风险人群 , 进而发现早期结直肠癌及癌前病变。

　　②粪便潜血试验，采用连续 3 次免疫法粪便潜血检测来筛查早期结直肠癌及癌前病变。粪便潜血检测是目前应用最为广泛的筛查结直肠癌及癌前病变的方法之一 ,敏感性为47%~87%。

　　③直肠指检：对未行结肠镜检查的直肠肿瘤可疑病人宜行直肠指检 , 可以发现下段直肠的病变 。

　　④结肠镜检查，全结肠镜检查是早期诊断结直肠癌和结直肠腺瘤最有效的手段之一 , 可以早期发现和治疗结直肠癌前病变及早期癌。

　　⑤色素内镜，在结直肠癌筛查时可以选择0.4% 靛胭脂加 0.2% 醋酸全结肠黏膜喷洒来提高结直肠早期癌以及癌前病变的检出率。染色剂及醋酸可以使结肠黏膜微小、平坦、不易发现的病变显露 , 可以显著提高早期结直肠癌以及癌前病变的诊出率。

　　⑥电子染色内镜，包括窄带内镜 、内镜智能分光比色技术 、高清智能电子染色内镜等。在不延长内镜检查时间的前提下 , 对病变诊断的敏感性、特异性方面均较高 , 并有可能初步预测病变的病理类型 , 避免过多活检损伤和对内镜治疗的影响。

　　特别提示：

　　对于有一级亲属家族史者建议 40 岁开始筛查，以后每 5 年 1 次 ;

　　对于以往有肠道低风险腺瘤史者在治疗后 5~10 年内复查肠镜 , 高风险腺瘤史者在治疗后 3 年内复查肠镜 , 如果第一次复查未见异常以后可以延长随访时间间隔至5~10 年;

　　对于结肠癌根治后的患者建议术后 1年内复查肠镜 , 以后每 2~3 年复查肠镜 , 对于直肠癌根治后患者前 3 年内每 3~6 个月复查一次肠镜 ,以后每 2~3 年复查一次肠镜 , 对于有子宫内膜癌以及卵巢癌的患者建议自诊断之日起每 5 年 1 次肠镜检查;

　　对于炎症性肠病的病人在症状出现以后8~10 年开始筛查

　　重视结肠癌前期病变对结直肠癌的发生发展关系密切。

　　二、结肠癌前期病变

　　1、结肠癌前期病变定义

　　已证实与结肠癌发生密切相关的病理变化 , 包括：

　　①腺瘤 ( 包括锯齿状腺瘤 )

　　②腺瘤病 ( 家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病 )

　　③炎症性肠病相关的异型增生

　　④畸变隐窝灶 , 尤其伴有异型增生者 , 皆视为癌前病变。

　　进展性腺瘤(advanced adenoma)

　　又称高危腺瘤，具备以下3项条件之一者即为进展性腺瘤：

　　①息肉或病变直径≥10mm；

　　②绒毛状腺瘤，或混合性腺瘤中绒毛样结构＞ 25%；

　　③伴高级别上皮内瘤变者。

　　上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia,IEN）

　　即异型增生，是结直肠癌的癌前病变，是结直肠癌发生、发展中的一个病理阶段，是一种以形态学改变为特征的上皮性病变，包括组织结构和细胞形态学改变，伴细胞增殖动力学和分化异常。

　　其病变限于黏膜上皮或只侵犯固有膜而没有通过黏膜肌层到黏膜下层，无转移的危险。

　　2、结肠癌前期病变治疗

　　目前，我们治疗结肠癌前期病变主要是通过内镜下治疗加中医综合疗法，临床效果显著。

　　目前内镜下治疗常用的方法有：

　　高频电圈套发息肉切除术；

　　热活检钳摘除术；

　　内镜下黏膜切除术；

　　内镜下分片黏膜切除术；

　　内镜下黏膜剥离术。

　　内镜下治疗

　　癌前病变内镜治疗的适应证

　　结直肠腺瘤、黏膜内癌为内镜下治疗的绝对适应证 , 黏膜下层癌为内镜下治疗的相对适应证。

　　必须对切除标本行严格的组织病理学评估，以判定是否存在淋巴管和脉管浸润，以及是否需追加手术治疗。

　　癌前病变内镜治疗的禁忌证

　　①严重心、肺疾病不能耐受内镜治疗；

　　②有凝血功能障碍性疾病者,或 正在使用抗凝药 ；

　　③生命体征不平稳 ；

　　④患者精神神智障碍不能配合 ；

　　⑤不能取得患者同意 ；

　　⑥怀疑或明确肠穿孔、肠坏死、严重腹膜炎者；

　　⑦中毒性巨结肠或爆发性结肠炎者；

　　⑧有可靠证据提示肿瘤已浸润至固有肌层；

　　⑨怀疑黏膜下深浸润者为内镜下治疗的绝对禁忌症；

　　⑩肿瘤位置不利于内镜下治疗，如内镜控制不充分，在进行内镜治疗时操作较困难， 同时对出血、穿孔等并发症的对应处置也困难者为内镜下治疗的相对禁忌证。

　　3、中医综合治疗

　　中医对结肠癌前期病变的病因有深刻认识，认为本病源于脾胃本虚，病性总属本虚标实，本虚以脾虚津液耗伤为主，其病因主要有禀赋不足，劳倦内伤；或饮食不节，恣食辛辣炙煿及刺激性食物，嗜好烟酒或情志失调，抑郁恼怒等以致脾胃损伤。

　　《素问痹论篇》云:“饮食自倍,肠胃乃伤”。

　　脾胃为后天之本，气血生化之源。输布水谷精微津液于全身各个脏腑，“内伤脾胃，百病由生”脾胃损伤则运化无力，生化无权，气血津液俱虚，肠道失养，局部则为防御因子减弱，黏膜屏障功能低下，炎症反复发作而致本病。

　　《素问·灵兰秘典论》：“大肠者，传导之官，变化出焉。”

　　大肠具有传导变化的作用，脾虚则不足以运化水湿，大肠传导功能失司，糟粕不能运化，顽痰宿湿阻滞肠间，缠绵难愈，痰湿久羁大肠而不去，水湿内蕴化为浊，郁热内生，浊热弥散入血而为毒。浊毒滞于脾胃，久蕴于肠腑，与气血胶结，所谓“久病必瘀”、“久病入络”，肠道脂络瘀阻，气血不能充养，然浊毒又与瘀合而为病，互为因果，浊毒阻于脉络久必致瘀，瘀滞于肠道久必生浊，浊瘀相干终致疾病缠绵难愈，正常黏膜逐渐演变为上皮增生，日久可致腺体上皮内瘤变甚至恶变。

　　我们认为本病脾胃虚弱为本，浊、毒、瘀互结为标。

　　本病病位在肠，与脾、胃、肝、肾等脏腑密切相关。

　　临床上结肠癌前病变常有形瘦、神疲、面色少华、纳差、反复泄泻、便下脓血，或大便干结，或大便黏腻，舌红苔黄腻，脉弦细等脾胃虚弱、湿浊内蕴，津液耗伤的症状和体征。

　　治疗上本着“治病求本”的原则，确立了健脾化浊的治法；

　　“病初气结在经，病久则血伤入络”、“久病入络”。病程日久，迁延不愈，津液耗伤，必致气血运行不畅，阻滞肠道，或情志不畅，肝气郁结，气滞血瘀，肠络瘀阻，使病情更趋复杂与严重，又确立了活血化瘀通络大法。

　　最终，我们制定了健脾化浊，宣瘀通络治疗大法。

　　中药口服

　　临床常用的健脾化浊药有：茯苓、陈皮、茵陈、佩兰、石菖蒲、紫豆蔻、砂仁、藿香、荷叶、滑石等；

　　宣瘀通络药有：丹参、当归、三七粉、三棱、莪术、九香虫、全蝎、蜈蚣等。

　　中药灌肠

　　又称肛肠纳药法，是将中药煎剂或掺与散剂，自肛门灌入，保留在直肠结肠内，通过肠黏膜吸收治疗疾病的一种方法。不仅可治疗局部的肠黏膜损伤，还可有效改善临床症状。

　　临床常用灌肠中药有：黄芩、黄连、黄柏、蒲公英、车前子、败酱草、白及、地榆、三七粉、葛根等。

　　穴位贴敷

　　是指在人体穴位之上，利用透皮吸收原理，作用于人体表面，缓解病痛。

　　现在穴位贴敷广泛应用于临床，是一种安全的，稳定的治疗方式。

　　我科有穴位贴敷1-8号方，临床辨证使用，可有效改善症状。

　　4、预防与调护

　　在日常生活中，要多食用水果、山芋、新鲜蔬菜以及玉米等食物，这些食物中的碳水化合物和粗纤维比较丰富，因此在肠道中停留的时间较短，从而有利于患者肠道内毒素的排出。

　　尽量不食含有较多脂肪、蛋白质的食物、烟熏、油炸食物及任何腐烂的蔬菜和水果。

　　维生素和矿物质等是维持机体生命活动所必需的微量营养素,大量研究表明以适量、适宜的比例摄入维生素和其他营养素能减少大肠癌的发生。

　　维生素A及其衍生物具有抑制恶性肿瘤的作用；

　　流行病学提示适当补充钙剂和维生素D对预防大肠癌有保护作用；

　　维生素 C、E、β 胡萝卜素也具有拮抗结直肠肿瘤发生的作用。

　　近年来矿物质与结肠癌之间的关系越来越受重视。许多研究表明,无机元素锰、钻、铁、铜、硒、钾、镁、锌、锗等与患结肠癌的危险性呈显著负相关,并呈剂量反应关系。

　　硒是目前研究最明确的对结肠癌发生有保护作用的微量元素。

　　对叶酸水平较低者，可适量补充叶酸。

　　在生活中注意养成健康的生活方式，适当参加一些不太剧烈的运动项目，生活要有规律，戒烟戒酒，合理控制体重。

　　若已经患有肠腺瘤或溃疡性结肠炎等疾病，要进行积极治疗。

　　若家族中具有息肉病、结肠癌或溃疡性结肠炎等疾病，要定期到医院去检查，以便及时掌握个人的健康情况，及早预防和发现症状。