如何把握类风湿生物制剂的应用时机

一、初治患者　

正方（类风湿关节炎早期应使用生物制剂）：（1）应用指南推荐早期应用生物制剂。目前的ACR指南推荐，对于疾病活动度高、病史＜6个月的RA患者，可以在起始治疗时采用生物制剂。（2）甲氨蝶呤并不是万能的。SWEFOT研究中，虽然甲氨蝶呤治疗取得了较高的缓解率，但在临床缓解的患者中仍有30%～40%发生了放射学进展。（3）由于及早缓解病情能改善患者的长期转归，与甲氨蝶呤相比，生物制剂应用者能在更早期达到缓解。（4）OBRI研究表明，许多抗风湿药均增加严重感染风险，尤其是泼尼松，而肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂与甲氨蝶呤所致严重感染的风险无差异。（5）研究表明，甲氨蝶呤联合TNF-α拮抗剂组的急性心梗发生风险较缓解病情抗风湿药联合组或甲氨蝶呤单药组低80%，此外，TNF-α拮抗剂还可降低死亡风险。（6）生物制剂的早期较高费用可与缓解后降低的花费相抵消。　石家庄市中心医院风湿免疫科张欣

反方（类风湿关节炎早期应使用甲氨蝶呤）：（1）选择药物应考虑疗效、毒性、费用及患者意愿。起始治疗应首选甲氨蝶呤。研究表明，约30%的甲氨蝶呤单药治疗患者可使DAS28≤3.2，甲氨蝶呤使死亡风险降低60%。（2）有研究显示，生物制剂起始治疗疗效与甲氨蝶呤相似，甚至不如后者。PREMIER研究对比阿达木单抗联合甲氨蝶呤与单用阿达木单抗或甲氨蝶呤治疗RA初治患者，结果发现，治疗1年、2年时，联合治疗组达ACR20、ACR50和ACR70的患者比例均显著高于单药治疗组，而在2个单药治疗组，除1年时甲氨蝶呤单药组达ACR20比例显著高于阿达木单抗组外，其他无显著差异。（3）在不良事件方面，关于英夫利西和阿达木单抗引起的严重感染和肿瘤的荟萃分析显示，严重感染的比值比（OR）为2.0，肿瘤的OR为3.3。（4）在费用方面，生物制剂治疗的花费是传统治疗的50～100倍。

二、甲氨蝶呤治疗失败的RA患者　

正方（生物制剂是最佳选择）：（1）ACR指南推荐，病程≥6个月、甲氨蝶呤治疗失败的RA患者可应用生物制剂；欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南提示，起始治疗失败、预后差者应加用生物制剂。（2）在缓解症状方面，生物制剂（+甲氨蝶呤）优于DMARD联合方案。SWEFOT研究比较三药联合方案与甲氨蝶呤+TNF-α拮抗剂的疗效，结果为，甲氨蝶呤+TNF-α拮抗剂组达ACR20、ACR50、ACR70及达EULAR应答标准的比例高于三药联合方案组。（3）生物制剂（+甲氨蝶呤）在延缓RA放射学进展方面优于DMARD联合方案。（4）生物制剂（+甲氨蝶呤）费用效益比佳。在前生物制剂时代，疾病残疾导致年花费随健康评定问卷功能障碍指数升高。关于TNF-α拮抗剂对RA患者间接费用影响的研究显示，生物制剂+甲氨蝶呤组患者工作天数多于甲氨蝶呤单药组。英国风湿病学会生物制剂注册数据库的数据表明，在可接受的干预手段中，TNF-α拮抗剂费用效益比较好。　

反方（生物制剂无优势）：（1）针对甲氨蝶呤疗效不佳的患者，回顾已发表的传统治疗对比生物制剂的研究，有如下发现。在疾病缓解方面，SWEFOT研究把甲氨蝶呤治疗后病情活动性未降低的患者随机接受三药联合方案或甲氨蝶呤联合英夫利西，结果显示，在治疗6个月时和9个月时，两组的缓解率均无差异，12个月时才出现显著差异。（2）在放射学进展方面，2010年10月《Arthritis Rheum》杂志上刊登的一项荟萃分析表明，似乎DMARD、糖皮质激素与生物制剂改善RA患者放射学进展的作用类似。TEAR研究2年放射学数据显示，无论接受传统治疗还是生物制剂治疗，基线时无关节侵蚀的患者均未发生进展，各组的放射学缓解率无差异。（3）2010年5月《J Rheumatol》上发表的一项对观察性研究的荟萃分析显示，TNF-α拮抗剂所致严重感染的相对风险（RR）为1.37。