1、类风湿性关节炎的概述:
类风湿性关节炎 (英文:Rheumatoid arthritis,简称RA),是一种由自身免疫障碍引致免疫系统攻击关节的长期慢性炎症。这种炎症会造成关节变形直至残废,并会因关节痛楚及磨损而失去部份的活动能力。这种病症亦会有系统地影响其他关节外的组织,包括皮肤、血管、心脏、肺部及肌肉等。
2、中医认识:
类风湿性关节炎属于 “痹证”范畴。《素问·痹论篇第四十三》曰: “风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”“凡痹之客五脏者……肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头”。痹是阻闭不通之意,风寒湿热之邪,乘虚侵袭人体,导致气血运行不畅、经络瘀滞。另外痹病的发生还与体质的盛衰以及气候条件、生活环境有密切关系。中医病名历节、骨骱痹是最具体的描述。
3、关于类风湿的病因:
风湿免疫病病因至今仍不确切,但与免疫紊乱相关,另外与遗传、环境、感染等亦有关联。
4、类风湿性关节炎常见表现:
类风湿关节炎的临床表现多样,多数为缓慢隐匿起病,少数急性起病,发作与缓解交替出现。类风湿关节炎受累关节的症状表现对称性、持续性关节肿胀和疼痛,常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见;同时,颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形,关节强直和掌指关节半脱位,表现掌指关节向尺侧偏斜。
晨僵的概念:
类风湿关节炎病人早晨起床后,手发僵、握拳困难,活动后才好转,在医学上称这种现象为晨僵。晨僵是类风湿关节炎非常突出的一个临床表现,晨僵持续时间的计算,应从病人清醒后开始活动算起,到患者晨僵明显减轻时为止,通常以分钟计算。出现晨僵的原因是由于在睡眠或运动减少时,水肿液蓄积在炎性组织,使关节周围组织肿胀所致。病人活动后,随着肌肉的收缩,水肿液被淋巴管和小静脉吸收,晨僵也随之缓解。因此,只要受累关节活动减少或维持在同一位置较长时间,白天也可出现关节发僵,事实上和晨僵是一回事。晨僵是反映全身炎症严重程度的一个很好指标。
类风湿性关节炎关节受损的一些特点:
类风湿关节炎的主要特征是关节滑膜的持续炎性增殖,导致关节软骨和骨组织的破坏,因此有滑膜的关节才可能发生类风湿关节炎。类风湿关节炎最常侵犯的关节是小关节,类风湿关节炎的关节受累有如下特点:①以侵犯四肢小关节为主;②多关节受累:一般可累及5个或5个以上;③对称性分布;④晨僵明显,活动期常持续1小时以上;⑤关节症状至少持续6周以上;⑥关节病变早期因持续性肿胀而活动受限,晚期因关节畸形、强直而固定。
晚期常见的手部畸形:
①“Z”字畸形:拇指掌指关节固定于屈曲位而指间关节过度伸展所致;
②鹅颈畸形:由于骨间肌及其肌腱的挛缩、压力增高,引起近端指间关节过伸和继发的远端指间关节屈曲呈“天鹅颈”样畸形;
③纽扣花畸形:表·现为近端指间关节固定于屈曲位,远端指间关节过伸。除此之外,还有手掌尺侧偏斜、“槌状指”畸形等。
手部关节的畸形,轻者使双手精细动作如穿针、系纽扣困难,重者影响双手的一般功能,不能完成日常动作如洗脸等,生活质量明显下降。
5、类风湿性关节炎的常见误区:
误区一:关节痛就是类风湿关节炎。类风湿性关节炎往往起病缓慢,部分患者会先经历几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。关节晨僵是不少类风关患者的首发症状,这种僵硬会使患者觉得关节不灵活,一般在早晨较为明显,活动后会减轻。骨关节炎患者也会感到关节疼痛,稍微活动后疼痛会有所减轻,但如活动过多,疼痛则会加重,且其发病与气候变化密切相关。
误区二:轻视类风关的高致残性患者,切勿把类风关视作普通的关节疼痛,以为对身体影响不大,挺挺就能熬过去。 发病之初,患者可能只是因关节肿胀而导致双手在做穿针、系鞋带等精细动作时出现困难。随着疾病的发展,会慢慢变得无法完成简单的日常动作,如洗脸、穿衣等。如果不接受正确、积极的治疗,50%~70%的患者在得病两年后会出现骨质破坏,多数病人在得病3年后就会发生不同程度的残疾,严重影响生活质量。
误区三 :不坚持治疗,迷信偏方。我国类风湿性关节炎的早期诊断率和治疗率都较低。患者应该在医生的指导下及时采取正规的疗法,不要轻易相信一些所谓的秘方、偏方,更不能一味依赖止痛消炎药,否则会耽误治疗时机,影响治疗效果。
6、类风湿的问题答疑
(1)类风湿关节炎的遗传问题:
类风湿关节炎会像遗传病一样传给下一代吗?这是很多类风湿关节炎患者所关心的问题。研究表明中国的类风湿关节炎病人有一种共同的遗传基因(HLA-DR4),说明类风湿关节炎和HLA-DR4相关,尤其在严重病例,但并不是有这种基因的人都会患类风湿关节炎。因此,类风湿关节炎有遗传易感性,但其发病是多种因素综合作用的结果,遗传只起一定作用。
(2)关于类风湿因子阳性是否是类风湿的问题:
常有病人看到化验单上类风湿因子阳性,就认为自己得了类风湿关节炎,这是把问题看得太简单了,因为:
第一,严格说类风湿因子不应只报告阳性或阴性,而应该报告滴度是多少。每个医院的化验室都有自己的阳性判断标准,不报告滴度的类风湿因子没有参考价值,反会误导。
第二,正常人也有5%左右类风湿因子阳性,老年人阳性率更高些,达10%左右。
第三,类风湿因子阳性除见于类风湿关节炎外,还可见于病毒感染如肝炎,慢性感染如结核,细菌性心内膜炎,以及其它自身免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、混合性冷球蛋白血症等许多疾病。
类风湿关节炎的诊断标准有7项,至少符合4项才能诊断,而类风湿因子只是其中的一项而已,因此不能仅凭类风湿因子阳性就诊断类风湿关节炎。
(3)关于类风湿关节炎是否能导致关节畸形的问题:
关节的正常结构和功能的维持有赖于关节面、关节囊、关节周围肌肉和韧带的共同作用。类风湿关节炎的病理变化主要在关节滑膜,滑膜炎症、增生,释放人关节腔内的炎性物质使关节软骨破坏变薄,同时,增生的炎性组织侵入关节骨质边缘,一方面阻断软骨和关节液的接触,影响其营养,另一方面,产生某些水解酶,造成对关节软骨的破坏。
二、类风湿的检查诊断
RA的化验检查:
1、自身抗体
RF、APF、AKA 、 CCP抗体等
2、免疫球蛋白相关化验
IgG、IGA、IgM,CIC
3、常规检查
血常规、尿常规、肝/肾功能 、ESR、CRP
4、遗传标记
HLA-DR4/DR1
三、类风湿性关节炎的治疗
治疗原则:1、患者教育;2、早期治疗;3、联合用药;4、方案个体化;5、功能活动
类风湿关节炎的治疗目的:1.控制和预防关节破坏;2.控制和预防关节功能的丧失;3.尽可能地保护关节和肌肉的功能;4.减轻症状,提高生活质量。
1、一般治疗:
强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。
2、西医药物治疗:
类风湿性关节炎的药理学治疗可以分为控制类风湿药物、消炎药及镇病药。
控制类风湿药物可以产生长久缓和、延后或停止病情的恶化,亦即阻止骨骼及关节由次级发炎至不能控制的损伤。消炎及镇痛药能减轻痛楚及改善僵硬,但却不能阻止关节的伤害或减慢病情的恶化。
(1)非甾体抗炎药(NSAIDS)
常用的NSAIDS有扶他林、乐松、美诺芬、萘普生、芬必得、布洛芬。
倾向性COX2抑制剂有萘丁美酮、莫比可、尼美舒利、依托度酸。
选择性COX2抑制剂有塞来昔布(Celecoxib)、依托考昔(Etocoxib),COX189、治疗RA的DMARDs 。
药物 起效时间 常用剂量
甲氨蝶呤 1-2月 7.5-15mg Qw
柳氮磺吡啶 1-2月 1000mg Bid-Tid
来氟米特 1-2月 10mg -20mg Qd
氯喹 2-4月 250mg Qd
羟氯喹 2-4月 200mg Bid
金诺芬 4-6月 3mg Qd-Bid
硫唑嘌呤 2-3月 50-150mg Qd
青霉胺 3-6月 250-750mg Qd
3、类风湿性关节炎中医治疗及调护:
辩证论治:辨证要点
游走不定 风 祛风
痛有定处 寒 散寒
酸重漫肿 湿 除湿
灼热疼痛 热 清热
皮下结节 痰 化痰
瘀斑紫暗 瘀 行瘀
(1)寒湿痹阻型:
症状为畏寒、晨僵、关节肿痛或有积液、畸形、纳差,大便溏薄、舌淡苔白腻、脉濡快等。
治当:散寒除湿、通络止痛。
羌活 15g 独活 15g 海风藤 15g,
青风藤 15g 秦艽 15g 桂枝 10g
当归 15g 川芎 10g 桑枝15g
乳香 15g ——《薏苡仁汤加减》
中药汤剂应温服或热服。
调护措施:保持生活环境干燥、温暖,并且可用热敷、电针、拔罐、熏洗等方法舒筋活络。饮食上经常食用辛温发散食物,如猪骨汤、羊骨汤、姜、桂皮、木瓜、药酒等。
(2)湿热痹阻型:
症状为关节痛有积液、畸形、晨僵、低热、胸闷、纳差、舌质红、苔白腻、脉滑数等。
治宜:清热除湿、通络止痛。
苍术 15g 黄柏 15g 薏苡仁 30g 川牛膝 20g 防己 12g 土茯苓 30g 泽泻 15g 青风藤 20g 金银花 10g 蒲公英 15g
保持环境干燥、清凉;饮食上以清热利湿饮食为主,如菊花菜、芦根、赤小豆、绿豆等。忌辛辣、温燥、刺激性食物,如辣椒、姜、芥末、桂皮、酒等,以免加重病情。
(3)肝肾亏虚型:
症状为关节肿胀疼痛或酸痛、畸形、晨僵、肌肉萎缩、筋腱拘挛、畏寒、消瘦、面色无华、舌淡苔薄白或白腻、脉沉细弦。
治宜:培补肝肾、舒筋止痛。
独活 15g 寄生 15g 秦艽 15g 当归 15g 川芎 10g 熟地 15g 党参 15g 茯苓 15g 肉桂 10g 白芍 15g 细辛 5g 甘草 5g
——《独活寄生汤加减》
保持环境湿度适中、光线柔和;饮食上常进补益肝肾之品,如甲鱼肉、鸭肉、鸡肉、鹅肉、猪肉、羊骨髓、桂圆、芝麻等。
忌食寒凉生冷、不易消化的食物,如冰淇淋、冰块、西瓜,西红柿、兔肉、鸭肉,鳗鱼、螃蟹、牡蛎,田螺等。
(4)痰瘀痹阻型:
症状为关节肿胀刺痛、畸形、关节屈伸不利、晨僵、皮下硬结、皮肤干燥无光、舌质紫暗、脉沉细涩。
治宜:化痰行瘀、蠲痹通络
桃仁 15g 红花 10g 白芥子 15g 川芎 10g 黄芪 20g 炮山甲 10g 当归 15g 枳实 15g 威灵仙 15g 竹茹 12g 僵蚕 6g 青风藤 15g 土鳖虫 10g
——《双合汤加减》
保持环境安静,光线适宜;饮食上以清淡、易消化食物为主,如白粥、冬瓜、丝瓜、水瓜、黄瓜等。
中医治疗:睡前温水泡脚,按摩涌泉穴以调和气血。忌生冷辛辣,肥甘厚味等。
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