[是327期]拇外翻的个性化诊疗方案

    一、拇外翻定义

    趾在第一跖趾关节处向外偏斜移位

    概况:拇外翻是骨科常见病，多发病，俗称“大脚骨”“大骨拐”，是足踝外科极具挑战性的疾患。

    15-30岁的发病率3%，30-60岁的发病率9%，60岁以上发病率16%，18-60岁成人中占23%，大于65岁老人发病率35.7%，女性多与男性。

    二、病因

    1.遗传因素：60%-70%有家族史

    2.关节炎性（类风湿性关节炎）

    3.神经肌肉性

    4.创伤性

    5.穿鞋习惯

    三、相关解剖

    第1跖趾关节由两个关节构成。

    跖骨头关节面延伸于跖骨头的跖侧，并被一嵴分为两个斜形关节面分别与胫、腓侧籽骨成关节

    第1跖骨头远端呈椭圆形，与近节趾骨基底的凹形关节面形成关节

    第1跖趾关节两侧有扇形的侧副韧带、止于籽骨的悬韧带，跖侧有厚韧的足底韧带（又称为跖板）

    拇趾跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着：1条籽骨间韧带；2条籽骨趾骨间短韧带；2条附属韧带；2条悬韧带

    足背侧：拇长伸肌腱通过关节背侧止于远节趾骨基底背侧。 拇短伸肌腱止于近节趾骨基底背侧。 拇展肌腱止于近节趾骨基底内侧。 

    足底面：拇长屈肌腱通过内、腓侧籽骨间沟，向远侧止于远节趾 骨基底。 拇短屈肌腱在跖趾关节跖侧分为内、外侧腱两部分，分别经籽骨止于近节趾骨基底内、外侧跖面

    四、病理变化

    1.直接变化

    第一跖骨内收（内翻）或/伴旋前，严重者跖骨头上抬

    第一跖骨头内侧形成骨赘-局部形成滑囊-滑囊炎

    第一趾外展、外翻、外旋

    拇趾外侧关节囊，拇内收肌，拇短屈肌内侧头挛缩，腓侧有时伴胫侧籽骨外侧移位

    间接变化

    前足增宽（因第一跖骨内收）-前横弓减弱或消失-第二跖骨头负重加大-第二跖骨头下胼胝-第二趾锤状趾。

    间接病理变化

    跖籽关节不匹配，跖籽关节半脱位，跖籽关节炎

    第一跖趾关节不匹配引起跖趾关节炎

    拇外翻后第一跖骨相对变短，第一跖骨头抬高，引起转移性跖骨痛

    五、病史诊断

    1.疼痛  拇外翻患者常常是以拇趾的疼痛和拇趾外翻畸形就诊。约有70％拇外翻患者合并有疼痛，需要了解疼痛的部位。是在拇囊，还是位于跖趾关节或籽骨部位？疼痛有无向拇趾放射，疼痛的严重程度，疼痛是否影响到运动、工作还是日常生活，疼痛缓解的方式，行走时痛还静息痛，疼痛和穿鞋的关系．疼痛开始的时间，持续的时间和进展的情况。外侧足趾疼痛的情况

    2.拇趾外翻畸形和拇囊形成的时间  疾病加重的过程。对其它足趾影响情况

    3.既往穿鞋的情况  有无穿过窄小、高跟的鞋。现在穿鞋的变化。

    4.以前治疗的情况  使用过何种药物，用过何种矫形支具。既往手术的时间、手术方式和在何处做的手术等。

    5.既往拇趾是否受过创伤、有无类风湿性关节炎、糖尿病和痛风性关节炎等全身性疾病。

    6.家庭其它成员有无拇外翻。 

    六、体格检查

    1.一般检查要观察足部皮肤的状态，足部的血运情况，感觉，肌肉的状态，步态

    2.局部检查要在足非负重和负重状态下分别完成。

    3.非负重体检

    （1）第1跖趾关节内侧或背内侧肿物突出，表面皮肤可有胼胝 

    （2）局部皮肤红肿可形成拇囊炎 

    （3）拇囊部位的压痛 

    （4）拇僵硬 

    （5）很多患者第1跖趾关节外侧较紧张，不易纠正 

    （6）判断跖趾关节面是否适合 

    （7）内侧跖楔关节稳定性 

    （8）较严重的拇外翻，还常伴有拇趾的向外旋转，趾甲指向背内侧，此时称为外旋或旋前。 

   （9）足趾胼胝出现的部位常反映出局部受到异常压力的结果。 

    （10）较严重的畸形可能推挤第2趾引起移位 

    4.负重位体检

    如果足趾畸形在负重后加重，可能说明关节存在松弛或足趾不稳定。有些拇外翻患者足负重后出现内侧纵弓的塌陷，前足呈旋前状态。足垫的支持可纠正前足的旋前，能很好地缓解症状。 

    拇趾抓持力的检查：可让患者负重位站立，将一纸片置于拇趾跖面，正常站立时，如不能轻易拉出纸片，说明抓持力很好；如可拉出纸片，让患者将拇趾跖屈用力，整个拇趾都可抓住纸片，不能轻易拉出纸片时，说明抓持力一般；如果让患者将拇趾跖屈用力，但只有拇趾未节可抓住纸片，用力拉出纸片时，说明抓持力差；如果让患者将拇趾跖屈用力也不能控制住纸片，说明没有拇趾抓持力。

    5.X线检查

    足的x线测量对于进一步了解拇外翻的病理及设计手术方案是非常重要。负重足的基本功能，很多足的畸形在负重状态下可以表现得更清楚。一些测量指标在负重和非负重状态下可以明显不同。足部各种x线测量一般都是在足负重位摄片下完成。手术前常规需要拍摄患足负重位、前后位和侧位，根据需要拍摄足的非负重位内旋斜位和籽骨轴位。

    七、拇外翻分型

   1.按物理检查分型

    I度：外翻的拇趾与其它的趾不发生挤压

    II度：外翻的拇趾与其它的趾发生挤压

    III度： 外翻的拇趾与第二趾相互重叠

    2.按X线测量分型

    IMA角     HVA角

    轻度：15°以下 轻度：25°以下

    中度：15~20° 中度：25~30°

    重度：20°以上 重度：35°以上

    八、 拇外翻的治疗

    1.保守治疗

    （1）穿合适的鞋子：宽、松、平

    （2）贴垫疗法：在拇趾远端套一趾垫使拇趾内收并防止鞋子挤压第一跖骨头

    （3）支具

    （4）功能锻炼

    2.手术治疗

    拇外翻以手术治疗为主。手术方法可分为软组织手术与骨性手术，据称有200种以上。手术方法如此之多说明拇外翻的治疗较复杂，影响疗效的因素较多，故术前应认真研究，因人而异，方可取得较好的疗效。

    包括：软组织手术、骨性手术（趾骨截骨术、跖骨截骨术、关节成型术、关节融合术）

    （1）软组织手术

    Silver拇囊肿切除术（1923年）：把第一跖骨头内侧骨赘与滑囊切除。

    Hiss手术（1931年）切除内侧骨赘与滑囊，把拇展肌腱止点从跖侧抬高移止背外侧同时切断拇内收肌腱。 

    （2）骨性手术

    ①第一趾近节趾骨基底楔形截骨术（Akin手术）

    适应症：关节面匹配、矫正严重的远端关节角、矫正拇指外展。

    ②第一跖骨截骨Chevron截骨术 

    与Austin手术区别是不做内侧楔形截骨，只改善ＩＭＡ角，目前应用广泛

    ③Scarf手术

    1983年Zygmunt首次描述，欧美国家常用一种手术方式之一。第1跖骨干内侧，从内向外做一“Z”字形截骨，完全截断后，推挤跖骨下半向外平移，并使跖骨头远端向外侧旋转（矢状轴），以缩小IMA，用两枚螺钉固定截骨面。

    Weil将此截骨分为长、中、短三类。短的Scarf截骨IMA<13°；中的Scarf截骨14°<IMA<16°；       长的Scarf截骨-----------17°<IMA<23。   

    ④Juvara手术

    1919年由Juvara提出：近端截骨面与第1跖骨干纵轴成40°，远端截骨面依IMA而定，截骨先作远端截骨，以使近端截骨时骨端稳定。骨皮质合页距基底关节面约1cm。此术式截骨面加大，跖骨远端外移加大，纠正畸形能力增强，更方便用螺钉固定，如果切断内侧合页，可同时延长或缩短第1跖骨

    ⑤Lapidus跖楔关节融合术式（1989）

    1934年由Lapidus报道第1、2跖骨与内侧跖楔关节融合手术方法。可以稳定跖楔关节，阻止足内侧弓的塌陷和稳定足的内侧序列，用于IMA>14°，内侧跖楔关节骨性关节炎不能用于第1跖趾关节骨性关节炎及骨骺未闭合的青少年患者和既往有过拇趾籽骨痛的患者。慎用于专业运动员及舞蹈家。

    ⑥小切口治疗拇外翻（MIS）

    70年代由美国Blair首创，具有创伤小，痛苦少，术后病人可早期活动等特点。

    国内中国中医研究院骨伤研究所应用较多，有许多经验（第一跖骨头抬高和短缩风险）。

    ⑦关节成形术：Keller手术（1904）。主要适应于伴有骨性关节炎、拇僵直等患者，切除近节趾骨基底1/3长度，常能解除疼痛与畸形，但术后拇趾连枷，有时推进无力。 

    Swanson人工关节置换 

    ⑧关节融合术 对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术。

    3.手术方法的选择

    （1）患者主诉：美观、踇囊炎、跖骨痛。

    （2）各种X片测量结果

    （3）患者生活状况和精神状态

    （4）关节的匹配

    （5）X线的测量

    （6）是否有关节炎

    （7）术前查体

    4.适合的关节手术

    （1）软组织手术： IMA<12 

    （2）Chevron截骨：12 < IMA<15 

    （3）跖骨干或远端截骨：15<IMA<20

    （4）Lapidus：IMA>20 

    （5）Akin截骨：矫正严重的远端关节角

    5.不适合的关节手术

    （1）IMA<13,HAV<30: Chevron截骨+软性手术

    （2）IMA>13,HAV<40:跖骨干或远端截骨

    （3）IMA>20,HAV>40:跖骨远端截骨或lapidus术

    （4）跖楔关节松弛： lapidus术

    6.关节炎

    （1）跖趾关节融合

    （2）人工关节

    7.复合型可考虑如下几种术式

    （1）IPASA与MA（轻、中度）均增大可用Austin手术

    （2）IMA与HVA同时增大者应选用Mcbride加跖骨近或远端截骨术

    （3）对老年严重拇外翻者可采用Keller或swanson关节加基底截骨等术式。

    拇外翻的手术治疗是一门个体化的艺术，需要我们根据病人不同的病理变化，因人而异，研究设计出创伤少、恢复快、又能获得理想效果的巧妙的手术方法做。需要手术的患者的手术。