[第106期]糖尿病和并发症的中西医防治

    糖尿病在中国的发病情况：

　　1980年糖尿病患病率为0.67%

　　1996年糖尿病患病率为3.21%

　　2002年糖尿病患病率为4.37%

　　目前糖尿病患病率已高达 9.7%（11.6%）

一、2型糖尿病

1、2型糖尿病的发病特点：

　　①症状不典型，是无声的杀手、甜蜜的杀手。

　　②年龄提前，20岁以下的人群2型糖尿病患病率明显增加。

　　③并发症多见，心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等。

　　④糖尿病不易治愈。

　　⑤并发症严重、预后差。

　　⑥糖尿病可以良好控制。血糖控制良好，就可明显减少并发症的发生。

　　⑦2型糖尿病是一种可以预防的病。

2、2型糖尿病不是一种简单的疾病

　　①糖尿病视网膜病变(在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1)

　　②糖尿病肾病(终末期肾病的首要原因2)

　　③中风(心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3)

　　④心血管疾病(糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4)

　　⑤糖尿病下肢血管病变(导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5)

3、糖尿病的危害（五大并发症）：

　　①心血管--冠心病、心衰，糖尿病心血管病患病率17.1%，高血压患病率34.2%。

　　②脑血管--脑梗塞（中风），糖尿病脑血管病患病率为12.6%。

　　③肾--糖尿病肾病

　　④眼底--糖尿病视网膜病变、眼底出血

　　⑤下肢动脉--下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足,糖尿病下肢血管病患病率5.2%

4、2型糖尿病的发病原因：

　　①遗传因素：家族史

　　②生活方式：体力活动少，摄入热量过多，体重超重、肥胖

　　③胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足

　　5、2型糖尿病的发病机理：

　　①胰岛素不足

　　②胰岛素抵抗

　　通过做胰岛功能检查可了解糖尿病类型

　　分别选择不同种类的药物

二、如何早期发现糖尿病

　　1、凡空腹血糖大于5.5，或有糖尿病家族史，或有肥胖。都要注意测餐后血糖，可以早期发现糖尿病和糖尿病前期。

　　2、馒头餐或葡萄糖耐量试验。服75克葡萄糖后两小时大于11.1毫摩尔每升。大于7.8毫摩尔每升为糖尿病前期。

　　3、诊断糖尿病时，餐后1小时血糖也很重要。更能发现早期血糖增高。

　　4、馒头餐血糖做法

　　前一天晚8点以后禁食水。

　　早上吃称好的3两(150克)白馒头，相当于2两面粉。同时喝200毫升水。

　　从吃第一口馒头计时，1小时、2小时、3小时测手指快速血糖。

　　1小时8以下，2小时6.5以下，3小时6以下。

三、血糖控制目标

　　①空腹血糖6-10mmol/L

　　②餐后血糖6-15mmol/L

　　③HbAIc   5-9%

　　④年龄、病情轻重、妊娠、精细手术、患者意愿等。

　　三餐后血糖往往是不同的，都应控制好。同时，还要注意低血糖，注意有无餐前、夜间、活动时低血糖。

　　定期测血液糖化血红蛋白，能反映血糖控制的总体水平，是判断糖尿病控制好坏的重要指标，糖化血红蛋白以小于6.5%为血糖控制良好。

四、糖尿病患者如何监测血糖

　　四次血糖：早晨空腹血糖、三餐后两小时血糖。应重点和常规监测。

　　七次血糖：加三餐前和睡前（即晚上10点钟）血糖。

　　八次血糖：加夜间1点或2点的血糖。

　　血糖的监测除了要监测空腹血糖外，还要特别注重监测餐后血糖。因为常常是空腹血糖不很高或是正常，但餐后血糖却很高。这是糖尿病患者常常容易忽视的问题。近几年发现餐后血糖高也是造成糖尿病并发症的重要因素。与心血管等并发症密切相关。餐后高血糖也是影响糖尿病控制是否良好的客观指标--糖化血红蛋白的重要因素。

　　也有的患者空腹血糖高，而餐后血糖不太高者，因而，不能只根据空腹血糖而调整药物和胰岛素剂量，那是很片面的，也是很盲目的，会影响治疗效果。

　　还可适当监测三餐前和睡前（即晚上10点钟）血糖。以防止这个时间可能有低血糖。

　　有时还需要测夜间1点或2点的血糖，以防止夜间的低血糖，因为夜间12点至3点是人体血糖最低的时间。

　　糖尿病患者血糖小于3.9就属于低血糖。

　　血糖较高、不稳定时可每天测，血糖稳定后可每周测一次，或两周测一次。

　　要注意测餐后两小时血糖时要按时用降糖药，是测用完药、吃完饭后的血糖，从吃饭开始计时间。

五、糖尿病饮食

　　（1）粗算全天食谱为：

　　主食4-7两，鸡蛋1个，牛奶半斤，瘦肉2两（如一副扑克牌大小），豆制品2-3两，蔬菜1-1.5斤，植物油10克。

　　（2）不能只吃副食，不吃主食。主食应占全天热量的55-65％。全天主食量不应低于3.5两。主食要定量。

　　（3）不要以豆类为主食，因为含植物蛋白过多，营养片面。

　　（4）在血糖不稳定或强化治疗时可以全麦面粉馒头为主。血糖稳定后食物品种可适当调换，但主要是要固定每餐的主食（即米面）的量，副食的量也要固定。粥类较易升血糖，应根据具体情况而定。

　　（5）全天主食和副食总量要根据体重、年龄和活动量来调整。一般来说消瘦、年龄小、活动量大的人要增加总量，相反，肥胖超重、年龄大、活动量小的要减少总量。

六、运动的益处

　　①降低血糖

　　②改善糖尿病的患病体质

　　③增强胰岛素敏感性

　　④运动能增加肌肉代谢。因为血糖主要是在肌肉和肝脏代谢。

七、各种口服降糖药物的特点

　　（1）磺脲类：主要通过刺激胰岛素分泌产生较多的胰岛素而起到降低血糖作用，这类药降糖作用较强，但用量过大会造成低血糖，特别是降糖作用较强的优降糖使用不当甚至可造成昏迷和死亡。

　　主要是因为优降糖半衰期长，排泄慢，在体内容易蓄积，特别是肝肾功能不全和老年人。同时优降糖的代谢产物也有降糖作用。

　　这类药物有甲苯磺丁脲（D860）、格列苯脲（优降糖、消渴丸）、格列美脲（亚莫利、万苏平）、格列吡嗪（美吡达、灭特尼、迪沙片、瑞易宁）、格列奇特（达美康、列克）、格列喹酮（糖适平）。

　　格列美脲为新型的磺脲类药物，作用强，长效，可每天服一次，服用方便。低血糖发生少，较为安全，老年人也可应用。对心脏的负影响小。

　　（2）格列奈类：也是通过促进胰岛素分泌而降低血糖，起效快，控制餐后血糖更好。更符合人体胰岛素的生理分泌，作用较平稳，造成低血糖少，且经过肾脏少，所以对肾影响小，轻度肾功能不全也可用。服用方便，服药后就可就餐。

　　这类药物有瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）、那格列奈（唐力）。

　　（3）格列汀类：西格列汀、沙格列汀等。能够通过增加肠促胰素而促进胰岛素分泌。一般不会低血糖，每天只服一次。但血糖比较重的效果不太好。

　　（4）双胍类：主要是通过促进葡萄糖的代谢而起到降低血糖作用，适合肥胖和超重的患者。但有时会引起体重下降，或影响食欲。在心衰、慢阻肺、支气管哮喘等缺氧性疾病和肝肾功能不全时不能用。

　　这类药物有二甲双胍（格华止、二甲双胍肠溶片）、苯乙双胍（降糖灵）。其中后者发生乳酸酸中毒的机会较多，应该慎用。

　　（5）α糖苷酶抑制剂：通过抑制肠道的淀粉消化酶而延缓淀粉在肠道的消化吸收，而起到降低血糖作用。主要是能降低餐后血糖。但有时服药后会出现腹部胀气、排气多、肠鸣等。这类药物有阿卡波糖（拜唐苹、卡博平、阿卡波糖胶囊）、伏波列格糖（倍欣）。

　　（6）胰岛素增敏剂：通过增强胰岛素的作用而降低血糖，对改善脂肪代谢和胰岛素抵抗有较好作用。因为胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的主要原因之一。也是造成动脉硬化和心脑血管病的主要原因。不但能增强胰岛素的作用，降低血糖，还对心脑血管、肾等并发症有益。但有时出现浮肿。心衰重的用药要慎重。

　　这类药物有罗格列酮（文迪雅、太罗、维戈洛）、吡格列酮（艾可拓、艾汀、瑞彤）

　　（7）控制空腹和餐后血糖的药物

　　控制空腹血糖的药物有二甲双胍、格列美脲、格列比嗪控释片、达美康缓释片、胰岛素增敏剂、甘精胰岛素、地特胰岛素。

　　控制餐后血糖的药物有阿卡波糖片、伏格列波糖、瑞格列奈、那格列奈。

八、服用口服降糖药物应注意什么

　　糖尿病治疗需要长期用药。要在糖尿病专科医师指导下选好合适药物，调整好剂量，维持用药。

　　不要自行停药，因为停用降糖作用较强的药物后血糖会突然升高。如果发现血糖较低，可适当减量，但不要自行停药。

　　不要盲目增加药物剂量，以免发生低血糖

　　糖尿病在情绪波动、感冒、身体存在感染、饮食控制不良等情况时血糖会有波动，更应注意监测血糖，适当调整药物。这些诱发因素解除后，血糖会降低，应该减少药物剂量，以免出现低血糖。

　　在腹泻、呕吐和生病时，药物要适当减量，以免发生低血糖甚至昏迷。

　　应定期到医院复诊或咨询糖尿病专科医生，指导用药。

　　老年人和生活不便者，使用降糖药物要有家属帮助，以免服药错误。

九、哪些糖尿病患者需用胰岛素治疗

　　①糖尿病初发，血糖很高，空腹超过10-12毫摩尔/升，餐后超过20毫摩尔/升。

　　②口服降糖药效果差

　　③有糖尿病并发症

　　④妊娠时糖尿病

　　⑤青少年糖尿病

1、生理性胰岛素分泌

　　全天24小时中每小时分泌0.5-1单位基础胰岛素。

　　每餐时分泌8单位胰岛素。

　　全天胰岛素需要量36-48单位。

2、糖尿病的胰岛素分泌

　　1型糖尿病胰岛素分泌严重缺乏。

　　2型糖尿病在糖尿病前期为胰岛素抵抗为主，在糖尿病阶段胰岛素不足伴胰岛素抵抗，且胰岛分泌功能逐渐衰退。

　　随着病程进展T2DM患者β细胞功能进行性减退需不断地调整治疗方案。

3、胰岛素的种类

　　（1）短效胰岛素：普通胰岛素

　　为猪胰岛素，由猪胰腺提取，与人胰岛素有1个氨基酸不同。有抗原性，易产生抗体，易过敏，可以耐药，纯度差。

　　（2）人胰岛素

　　诺和灵R笔芯（生物合成人胰岛素笔芯），为基因重组生物合成人胰岛素，稳定性好，不易过敏，纯度高。

　　皮下注射30分钟起效，持续6-8小时，与剂量有关。

　　餐前15-30分钟注射。

　　（3）超短效胰岛素（胰岛素类似物）

　　门冬胰岛素笔芯（诺和锐笔芯）、门冬胰岛素特充（诺和锐特充）

　　门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸。皮下吸收增快。

　　餐前即刻注射，起效快，作用持续4-5小时，控制餐后血糖好，下餐前不低血糖，更符合生理性分泌。

　　（4）中效胰岛素

　　诺和灵N笔芯(精蛋白生物合成人胰岛素笔芯)

　　起效较慢，3小时起效，作用持续12-16小时。

　　控制基础血糖和早晨空腹血糖。

　　为白色混浊液体，注射前需要混匀，吸收不稳定，有峰值，易产生低血糖。

　　（5）预混胰岛素

　　诺和灵30R笔芯（精蛋白锌混合人胰岛素30R笔芯)，30%短效，70%中效。适合空腹血糖较高，糖尿病病程较长。

　　诺和灵50R笔芯（精蛋白锌混合人胰岛素50R笔芯)， 50%短效，50%中效。适合餐后血糖较高，糖尿病病程较短。

　　诺和锐30笔芯(精蛋白门冬胰岛素30笔芯)， 30%超短效，70%中效。

　　起效较快，餐前即可注射。餐后血糖控制较好，低血糖较少。

　　门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖。

　　精蛋白结合的结晶门冬胰岛素提供基础胰岛素水平。

　　为短效和中效胰岛素混合，每日两次注射。使用方便，适合有一定胰岛功能的患者，一些患者用该胰岛素血糖不稳定。为白色混浊液体，用前需摇匀。

　　（6）长效胰岛素

　　甘精胰岛素、地特胰岛素，皮下吸收延缓，起效缓慢，作用持续24小时，每日1次注射，控制基础血糖和早晨空腹血糖，基本无峰，比中效胰岛素低血糖少，为澄清液。

　　（7）利拉鲁肽注射液

　　肠促胰素（GLP-1），促进胰岛素分泌，作用持续24小时，对空腹血糖和餐后血糖均有效，一般不产生低血糖，能减轻体重，适合轻中度2型糖尿病。

4、胰岛素的适应症

　　①1型糖尿病

　　②2型糖尿病口服降糖药失效

　　③糖尿病合并急性并发症或慢性并发症

　　④围手术期

　　⑤妊娠糖尿病

　　⑥应急状态

　　⑦继发性糖尿病

5、胰岛素的治疗方案

　　①口服药配合长效胰岛素，每日1次，易于接受。适合胰岛功能尚可。一针一药。

　　②预混胰岛素，每日2次。可配合口服降糖药。适合胰岛功能尚可。

　　③四次胰岛素注射，三餐前短效或超短效，晚9点长效，或晚10点中效。基础+餐时胰岛素强化胰岛素治疗，接近生理性胰岛素分泌。适合糖尿病病程较长，胰岛功能较差，并发症较明显，或妊娠糖尿病。效果不好可配合口服降糖药。

　　④全天胰岛素剂量达到60单位，或每餐胰岛素达到16单位，血糖仍控制差，加用口服降糖药，阿卡波糖片、二甲双胍、瑞格列奈、格列美脲、西格列汀。外源性胰岛素与内源性胰岛素作用途径和效果不同。

　　⑤胰岛素泵持续胰岛素皮下输注。为胰岛素强化治疗。基础持续输入，每小时0.3-1.5单位，根据血糖调整全天24小时不同时段的基础率。餐前大剂量。胰岛素为短效或超短效，比中效和长效吸收良好。

6、胰岛素的剂量

　　（1）短效和超短效起始剂量4-8单位，根据餐后血糖调整，血糖稳步下降为合适。

　　（2）中效起始剂量4-8单位，根据早空腹血糖调整，约占全天胰岛素1/6。

　　（3）TIDM患者按0.5-0.8u/Kg*d体重，不超过1.0u/Kg*d

　　（4）T2DM患者初始剂量按0.3-0.8u/Kg*d体重

　　（5）胰岛素每日量分配

　　早餐多       中餐少       晚餐中量       睡前小

　　25~30%      15~20%        20~25%        20%

　　（6）预混胰岛素诺和灵30R早餐前是晚餐前的2倍。个体差异。诺和锐30相似，或早晚相等。

　　（7）长效胰岛素初始剂量4-8单位，根据早空腹血糖调整，占全天胰岛素1/3-1/4。

7、静脉用胰岛素

　　静脉只能用普通胰岛素。

　　生理盐水加普通胰岛素，每小时静脉输注5单位。根据血糖调整。半衰期短，约10多分钟。

　　葡萄糖液加普通胰岛素，3-6:1。夜间、热量缺乏、体质瘦弱、个体差异等胰岛素敏感。

8、胰岛素注射部位：腹部吸收最好、脐周以外的区域。

9、胰岛素的储存：

　　①在用的胰岛素25℃以下室温保存。普通胰岛素要冷藏保存。

　　②未开启的胰岛素2-8 ℃冷藏保存。

10、胰岛素的注射装置

　　①胰岛素笔

　　②将胰岛素笔芯装入使用。首次装笔芯要排空。

　　③胰岛素泵持续皮下输注

　　④基础量和三餐前大剂量各占50%。

11、使用胰岛素注意事项

　　①防止低血糖。

　　②低血糖是常见和严重的问题。可出现明显的低血糖症状，可诱发心绞痛、心梗、脑梗，可造成昏迷、植物状态、死亡。

　　③特别要注意无症状低血糖。反复低血糖、身体对低血糖反应不敏感，糖尿病损伤植物神经等原因。

　　④糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L为低血糖。餐后两小时11mmol/L时，下餐前也可以出现低血糖。也有血糖不低，但出现低血糖反应。

　　⑤糖尿病饮食，主要是主食量固定。副食也要固定。

　　⑥运动量固定。

　　⑦注射胰岛素患者要携带葡萄糖、蔗糖、碳水化合物食物。

十、糖尿病急性并发症

1、糖尿病酮症酸中毒

　　血糖大于16.7mmol/L。当空腹血糖高于12mmol/L，餐后血糖高于20mmol/L，测尿酮体或血酮体。酮体超过2个＋号，测二氧化碳结合力或血气分析。

　　症状：乏力、恶心、呕吐、深大呼吸、嗜睡、昏迷、或烦躁。低血压、休克。腹痛、甚至似急腹症。

　　治疗：小剂量胰岛素静脉持续输入、补液、补钾、补碱（PH值小于7.1）、补热量、解除诱因。

2、糖尿病高渗性昏迷

　　血糖高于33.3mmol/L。

　　老年人、肾功能差易患。死亡率高。

　　症状：嗜睡或昏迷。

　　治疗：补胰岛素、补液。

3、低血糖昏迷

　　服优降糖、胰岛素过量、体质衰弱

　　低于2.8mmol/L

　　治疗：静脉输葡萄糖、激素、甘露醇

4、糖尿病乳酸酸中毒

　　服用双胍类，特别是苯乙双胍。

　　在肝肾功异常、缺氧疾病时易患。

　　症状：嗜睡或昏迷

　　治疗：补液、补充热量

十一、糖尿病肾病

1、疾病诊断

　　（1）有确切的糖尿病史。

　　（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UAER介于20～200μg/min（28.8～288mg/24h），且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。

　　（3）持续性蛋白尿：尿蛋白＞0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。

　　临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。

2、疾病分期

　　参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。

　　Ⅰ期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。

　　Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。

　　Ⅲ期：早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率（UAE）持续在20～200μg/min或30～300mg/24h。GBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变,肾小球荒废开始出现。

　　Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200μg/min或尿蛋白>0.5g/24h,血压增高,水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。

　　Ⅴ期:终末期肾功能衰竭。GFR<10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。

3、糖尿病肾病的特征性表现

　　（1）尿中白蛋白排泄的增加

　　正常白蛋白尿：＜30mg/日

　　微量白蛋白尿：30～300mg/日

　　临床蛋白尿：白蛋白＞300mg/日或总蛋白＞500mg/日

　　（2）血压升高：最早表现为夜间血压降低现象消失

　　（3）肾功能低下

　　（4）2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50％

　　微量白蛋白尿 39％

　　大量蛋白尿 10％

4、糖尿病肾病的中医治疗

　　①稳定血糖

　　②缓解症状，可减轻水肿，改善各种不适症状。

　　③可减少蛋白尿，降低肌酐，延缓肾病的发展。

　　④治疗糖尿病并发症是中药的一大优势。

　　⑤糖尿病肾病没有特效疗法，但采用中药往往有很好疗效。这也是中药治疗的一大优势。中医认为糖尿病肾病主要是脾肾两虚、水湿停留造成，也与糖尿病日久，体内淤血等有关，采用补肾健脾活血的方法有很好的作用。特别是对早期糖尿病肾病效果更好。

　　⑥我们采用这种方法治疗了很多例糖尿病肾病患者，都取得了很好疗效。对于减轻水肿，减少蛋白尿，保护肾功能有很好作用。不少病人水肿很重，蛋白尿很重，肌酐增高，用中药治疗后会逐渐好转。

5、消渴病肾病（糖尿病肾病）的病机

　　中医把糖尿病叫作消渴病。糖尿病肾病属于消渴病下消，又称肾消。多为消渴病日久病情发展而致。

　　消渴病日久也可发生水肿。

　　《圣济总录》：“此病久不愈，能为水肿痈疽之病。”《杂病源流犀烛·三消源流》有“有消渴后身肿者，有消渴面目足膝肿而小便少者”。

　　本病的病机特点是：

　　（1）糖尿病肾病初期，阴虚为主，阴损及气，气阴两虚

　　消渴病日久，由于阴津亏耗，无以载气而致气散气耗。燥热之邪也能伤阴耗气。再加久病不复，损伤正气，均可导致气虚。明代医家戴元礼指出：“三消久久不治，气极虚。”明确指出本病迁延日久势必伤气。症见神疲乏力、少气懒言、头晕等。肾气亏虚，失于固撮，而见尿频尿多，夜尿多，尿浊、尿有泡沫。

　　（2）糖尿病肾病后期，阴损及阳，阳虚为主，阴阳两虚

　　糖尿病肾病气虚发展渐致阳虚，脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则见面部及下肢水肿，甚则出现胸水腹水。病变晚期，肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，病情危重。浊邪上逆，胃失和降，而见恶心呕吐，食欲不振、脘腹胀满。

　　脾胃衰败，血液化生无源，则见面色萎黄、头晕目眩、肢体麻木、唇甲舌淡等血虚征象。水饮凌心射肺，可见心悸气短，胸闷喘憋不能平卧。疾病后期，肾阳衰微，浊毒壅闭三焦，肾关不开，则少尿或无尿，发展为关格。

　　（3）血瘀可贯穿糖尿病肾病全过程

　　消渴病由于阴虚内热，津液不足，不能载血循经畅行，使血液粘滞，致阴虚血瘀并存。周学海在《读医随笔》中说：“夫血犹舟也，津液水也”，“津液为火灼竭，则血行愈滞”。论述了热灼津亏导致血瘀的病理过程。同时气虚运血无力而致血流缓慢，共同导致血脉瘀阻。血不利则为水，瘀血加重水液代谢障碍。

　　糖尿病肾病水肿多病程迁延，以阴水为主，而阳水较少见。糖尿病肾病水肿与肾炎肾病水肿虽然水肿结果相同，但其发病病机不同。消渴病肾病阴虚为其根本，因阴虚及气。而原发性肾小球肾病水肿则常为风水迁延不愈或脾虚失运所致。且糖尿病肾病除水肿、尿浊外，还常兼有消渴病眼病视物模糊及手足麻木疼痛等多种肝肾阴虚、瘀血阻滞的病症。因而其病机有着不同，治疗也随之有不同。

6、辨证论治

　　（1）气阴两虚

　　主症：神疲乏力，少气懒言，五心烦热， 咽干口燥，两目干涩，视物模糊，头晕耳鸣，腰膝酸软，心悸自汗，少寐健忘，大便秘结，舌体胖舌质暗，苔白腻或少苔，脉沉细。

　　治则：益气养阴活血。

　　方药：山萸肉、黄芪、党参、葛根、天花粉、丹参、当归、川芎、益母草、白术、茯苓、山药、厚朴、广木香、僵蚕、女贞子、旱莲草、五味子。

　　气阴两虚型多见于糖尿病肾病早期。糖尿病肾病早期治疗疗效较好。气虚证明显者可加重黄芪、党参，或将党参改为人参，并加五味子以益气。舌紫暗或有瘀斑，肢体麻木疼痛，瘀血甚者，加桃仁、红花以加强活血化瘀作用。镜检尿中有红细胞，可合用小蓟饮子以清热凉血止血。

　　（2）脾肾阳虚型

　　主症：神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，面足浮肿，脘腹胀满，纳呆便溏，夜尿频多，舌胖暗有齿痕，脉沉细无力或两尺脉弱。

　　治则：温肾健脾，利水活血。

　　方药：仙茅、仙灵脾、五倍子、金樱子、菟丝子、党参或人参、黄芪、茯苓、泽泻、白术、山药、丹参、川芎。

　　若畏寒等阳虚甚，可加制附子、肉桂、干姜以温阳散寒。

　　糖尿病肾病出现大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水肿等肾病综合征表现时不能利尿过甚，应循序渐进，以免过利伤阴损正和加重血瘀，带来后患。

　　（3）心肾阳虚型

　　主症：心悸气短，胸闷喘憋不能平卧，脘腹胀满，面部及下肢浮肿，纳呆，少尿，形寒肢冷，舌胖暗淡，苔白而腻。

　　治则：益气养心，泻肺利水。

　　方药：生脉饮合葶苈大枣泻肺汤加减。人参 (或党参)、麦冬、五味子、葶苈子、桑白皮、泽泻、大腹皮、车前子、猪茯苓、桂枝。

　　本证属心肾阳虚，水饮凌心射肺。为糖尿病肾病伴有心衰，是糖尿病肾病常见的临床病症。若阳虚甚，可加制附子、干姜、肉桂或桂枝以温阳化气。

　　（4）阴阳两虚型

　　主症：畏寒肢冷，面色黧黑，腰膝酸软，少气懒言，唇甲舌淡，面足浮肿，尿少或尿闭，舌胖有裂纹、苔白或少苔，脉沉细无力。

　　治则：调补阴阳，益气固肾。

　　方药：熟地、山药、制附片、肉桂、仙茅、仙灵脾、山萸肉、菟丝子、黄芪、当归、茯苓、怀牛膝、泽泻、白芍、丹参。

　　本型多见于糖尿病肾病肾衰期，伴有贫血、血肌酐、尿素氮明显升高，病情较重。血虚甚，加鹿角胶、阿胶、鸡血藤、或冬虫夏草。

　　（5）浊毒内阻型

　　主症：恶心呕吐，食欲不振，脘腹胀满，神情淡漠，嗜睡，甚则神志昏迷，胸闷肢冷，神疲面白，少尿或无尿，皮肤瘙痒，大便秘结，舌胖苔黄厚腻，脉弦滑。

　　治则：清热解毒，降浊和胃。

　　方药：生地、熟地、白芍、陈皮、半夏、竹茹、佩兰、黄连、当归、泽泻、葛根、黄芪、丹参、天花粉、生大黄。

　　若热毒甚，加水牛角、丹皮、玄参以加强清热解毒凉血功效。若便秘者加枳实、瓜萎，助大黄通腑泻浊。皮肤瘙痒，加苦参、白鲜皮。若血肌酐、尿素氮较高，可配合中药灌肠：生大黄、芒硝、牡蛎、公英、槐花炭、地榆炭浓煎200毫升，保留灌肠，每日一次，促进尿素氮的排泄。

　　糖尿病肾病常有血瘀征象，在治疗时常常在益气养阴健脾补肾的基础上加用活血化瘀药物：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、当归等，有利于减轻水肿、减少蛋白尿。

7、糖尿病肾病研究进展和经验

　　（1）肾络微型症瘕

　　治法：消症散结  补气扶正

　　药物：三棱、莪术、桃仁、全虫、蜈蚣、夏枯草、黄芪。

　　（2）重视大黄的作用。但要注意扶正祛邪时机和适应症。

　　（3）风药的应用：防风、桂枝、白蒺藜、蝉衣。可消肿祛湿，使气血流通。

　　（4）在辨病的基础上注重辨证。如：湿热

　　（5）一般不用青风藤、海风藤等。

　　（6）不可过于利水，以免伤阴，或加重瘀血。

　　（7）注意糖尿病肾病和肾小球肾炎的鉴别。

　　糖尿病肾病多先有糖尿病后有肾脏病变

　　糖尿病肾病多伴视网膜病变

　　肾穿刺病理

十二、糖尿病下肢血管病变、糖尿病足

　　糖尿病足是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足，其主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。

　　西方国家5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。

　　糖尿病是许多国家截肢首位原因，美国每年实施60000例非创伤性手术中，50%为糖尿病患者。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖病足病的治疗上，截肢的医疗费用更高，美国平均费用为25000美元,瑞典43000美元。

1、常见的诱因：

　　①趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤

　　②溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚

　　③损伤及新鞋磨破伤等

2、糖尿病足的临床表现：

　　①一般表现： 间歇性跛行

　　②足溃疡

　　③足坏疽： 干性坏疽，动脉闭塞，湿性坏疽，以感染为主。

　　④缺血足

3、踝肱指数测定：

　　正常比值：1.0--1.4

　　轻度供血不足： <0.9

　　中度供血不足： 0.5--0.7     跛行

　　重度供血不足： 0.3--0.5     静息痛

　　极重度供血不足：<0.3       足坏死

4、糖尿病足的分级

　　0级：皮肤无开放性病灶；

　　1级：肢断皮肤有开放性病灶；

　　2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织；

　　3级：肌腱韧带组织破坏；

　　4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽；

　　5级：足的大部或全部坏疽。

5、糖尿病下肢血管病变和糖尿病足诊断

　　· 症状：足部或下肢发凉、疼痛、间歇性跛行

　　· 皮温低、颜色改变

　　· 足背动脉搏动

　　· 下肢动脉彩超

　　· 下肢动脉CT

　　· 下肢动脉造影

6、糖尿病下肢动脉病变的特点

　　·胫前动脉闭塞多见，也有不少髂动脉、股浅动脉闭塞。

　　· 病变范围弥漫

　　· 慢性多见。

7、糖尿病足的治疗

　　（1）内科治疗

　　①糖尿病周围血管病变的处理：

　　西洛他唑、前列腺素E、盐酸丁咯地尔、奥扎格雷钠、低分子肝素、川芎嗪等。

　　②严格控制血糖、血脂、血压

　　③严格控制感染。

　　（2）外科治疗

　　①清创换药   蚕食

　　②球囊扩张术

　　（3）糖尿病动脉硬化闭塞症和糖尿病足的介入治疗

　　①气虚血瘀证

　　患肢发凉，麻木，疼痛，夜间加剧，间歇性跛行严重。皮肤可呈紫绀色，或见紫褐斑，趾(指)甲增厚，变形，生长缓慢，汗毛稀少。乏力。大、中动脉搏动减弱或触不清。舌质紫暗或有瘀斑瘀点，苔白润，脉沉细涩。

　　治则：益气活血，温经通络。

　　方药：黄芪20g，当归12g，川芎12g，桃仁10 g，红花10 g，桂枝10g，川牛膝10g，鸡血藤20g。

　　②气滞血瘀证

　　患肢酸胀，麻木，疼痛，遇热痛甚，遇冷痛缓，夜间痛剧。大、中动脉搏动减弱或触不清。舌质暗红、苔薄，脉细涩。

　　治则：行气活血通络。

　　方药：当归12 g，川芎15g，桃仁10 g，红花10g，桂枝10g，木香12 g，香附12 g。

　　③阴虚血瘀证

　　患肢麻木，疼痛，五心烦热，皮肤瘙痒，腰膝酸软头晕耳鸣，心悸失眠，潮热盗汗。舌红少苔，脉细数。

　　治则：滋补肝肾，活血通络。

　　方药：山茱萸15克，女贞子15克，旱莲草15克，五味子12克，牡丹皮12克，茯苓15克，山药15克，玄参15克，鸡血藤20克，川芎12克，红花12克，地龙12克。

　　④热毒炽盛证

　　患部皮肤红肿、发热，局部皮肤溃破，脓水恶臭，疼痛难忍。严重者可伴发热，口渴喜冷饮，大便秘结。大、中动脉搏动减弱或消失。舌质红降有裂纹，苔黄燥或黄腻，脉弦滑数。

　　治则：清热解毒，活血止痛

　　方药：银花20 g，生地20g，公英30 g，元参20g，石斛12g，当归12g，甘草9 g，赤白芍各15g，黄连12g，栀子12g。

　　⑤外治法

　　活血化瘀洗方  红花20g，鸡血藤30g，川芎30g，当归30g，赤芍30g，透骨草30g，桑枝15g，威灵仙30g。功效：活血化瘀通络。适应症：糖尿病下肢血管病变、糖尿病足、糖尿病周围神经病变出现下肢和足部疼痛、青紫、麻木，属于瘀血阻滞，营血不荣者。

　　清热解毒洗方  公英30g，川芎20g，黄柏15g，赤芍30g，   当归30g，苦参20g，紫草20g，红花20g，土茯苓30g。功效：清热解毒，活血化瘀。适应症：糖尿病下肢血管病变、糖尿病足、糖尿病周围神经病变出现足部红肿疼痛、溃烂、流脓。属于热毒壅盛，瘀血阻滞者。