[第036期]膏方进补正当时

一、概述
1.定义
    膏方，又名膏剂、膏滋，是一种外观粘稠，入口甘腴的药物剂型，是传统的八个剂型之一。形态包括丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭；膏方具有浓度高、体积小、易保存、使用方便等优点。
2.分类
    一般分内服及外用两种：
    （1）膏药：外用膏药是一重要的治疗方法之一。清‧吴尚先所撰的《理瀹骈文》，就是一部以膏药为主的外治法专书，书中介绍用膏药治疗内外伤之病，提供了不少行之有效的外治法。

    （2）膏滋：内服的膏剂又称为膏滋。《灵枢‧五癃津液别》：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”可见其主要以补益为主，但膏方不完全局限于滋补，其亦能起到治疗疾病的作用。
3.特点
    营养：《说文解字》云：“膏，肥也”；段玉裁按曰：“肥当作脂”。又凝者曰脂，释者曰膏。
    滋润：《诗经•曹风•下泉》：“芃芃黍苗，阴雨膏之” 。滋润一词概括了膏方的功能特点，故又多称其为膏滋药。
    味美：《山海经》中曾说：“言味好皆滑为膏”
    效宏：《春秋•玄命苞》云：“膏者，神之液也”。
4.起源
    膏方主要起源于古代“药食同源”的习惯，在《内经》中亦记载有一些膏方，如马膏、豚膏等一些动物的脂肪，到《肘后方》、《千金要方》中所用的药味亦较少，到了明清时期，使用膏方开始增多，膏方的药味也逐渐增多，产生了两仪膏、人参膏、补真膏等较著名的膏方。
二、用药原则
1.组方原则：与方剂的组方原则一样，膏方亦依君臣佐使组方。君药常以补药为主。
2.选药原则
    （1）一般药物
    一般药物即处方中常用的药物，在膏方中所占的比例最重，如人参、黄芪、白朮、茯苓、党参、半夏、陈皮、当归、熟地、白芍、枸杞子等，约占处方总量的三分之二或五分之三，用20～35味左右，但该类药物不易收成膏，故还需加入含胶质类药物和果品类药物收膏
    （2）胶类：胶类药物一般用1－3味，多为动物类药物，如阿胶、鹿角胶、龟板胶等，
    （3）果品：果品类用2－4味，现在常用的如红枣、桂圆、核桃仁、黑芝麻等。
    （4）糖类：膏方因药材的味道较苦，长期服用，不易入口而难被患者接受，所以要用调味之品
    一般以甜味为主，常用的如冰糖，其既能润肺，又能养脾；或用蜂蜜，两者能单用，又能合用，根据服用者情况而定。其他糖类如红糖、白砂糖、麦芽糖等，也可根据病情需要斟酌使用。
    服用者为糖尿病患者，则不能使用冰糖、蜂蜜等含糖类药物，而用木糖醇、甜菊糖、阿斯巴甜或元贞糖代替，或不加糖类调味。
3.适应证
    （1）气虚体质、阳虚体质、阴虚体质、瘀血体质、特秉体质等。
    （2）慢性疾病、亚健康状态；
    （3）急性的疾病则不用之，以免滋腻恋邪；
    （4）体质虚弱者需滋补者；
    （5）中老年人。
4.慎用证
    （1） 急性的疾病，如感冒、发热、腹泻等，而消化不良者亦慎用；
    （2） 慢性病急性发作者,如胆囊炎急性发作；
5.服用季节
    原则上一年四季皆可服用，但以冬季服用为多，服用时间多在立冬时开始，因冬季后万物收藏， 阳气内敛，而且冬三月为封藏之季节，更适合养藏，起到补养正气充填阴精的效果；冬季气候寒冷，更加利于膏方的保存。另外《内经》有“冬不藏精,春必病温”之说，通过服用膏方，养精蓄锐，改善体质，更好地迎接下一年。
6.服用方法
    不要冒然使用膏方，因膏方较滋腻，容易碍脾生湿，在服用膏方前都要有开路药，主要用调理脾胃，化湿燥湿之法，以提高脾胃运化功能，并袪其湿浊。而且使用开路方以观察病人服药后的反应，根据病人服药的情况对所用的药物作出调整，开路方一般使用1～2周左右，病人整体状况较佳并对医者所用的药物觉较合适后，可以开始进入膏方使用。
    膏方适合空腹时服用，刚开始服用膏方多在晨起空腹时，一日一次，量约一汤匙（5～10克），其量不宜太多，可含化或温水冲服。服用者观察服用后的情况，慢慢地增加用量，2-3周后改成早晚各服一次。
    如属治疗失眠的膏方，宜选在睡前半小时服用。
7.注意事项
    （1）忌口：服用含人参类膏方时一般忌食用萝卜，因为人参与萝卜相恶，食用萝卜，会削减其作用，另外亦不宜食用芥菜、绿豆等，绿豆能解药性；服用膏方时不宜用茶水送服；含有首乌的膏方要忌猪、羊血及铁剂，且不能与牛奶同服。
    （2）停药：如服用膏方后自觉不适，如腹胀，纳差，及服药时感冒，突发急性疾病、腹泻，或服用膏方后舌苔厚腻者，食欲不振者应暂停服用。改用中药汤剂调理及解决当前患者的主要矛盾（急性疾病）后再择期服用。
三、膏方制作
1.浸泡
    对配好的膏方进行分拣、归类、药材和辅料投入洁净无菌布口袋中，放入洁净不锈钢桶内，贴签，加自来水，加至盖过药材约15厘米，浸泡4~6小时，其间不断翻动，使药材完全浸透。其他贵重药材及胶、糖等辅料另放。
    上述过程不宜使用铁器。
2、煎煮
    一般先用武火煎煮药物，待沸后改用文火，保持微沸，约煮2－5小时，过滤取出药液，药渣续加冷水再煎，第二加水量以浸没药材即可，如法反复煎煮三次，合并药液，静置0.5~1小时，四层纱布过滤三次，去除药渣。
3.浓缩
    将上述药液再用武火煮沸，文火熬制，使药物浓稠。在煎煮的过程中，宜用木竹工具及时搅拌，以防止其烧焦及融合成块。至药液成稠膏状，用竹筷取药液滴于干燥皮纸上，以滴膏周围不见水迹为度，谓之清膏。此外，如果用人参、西洋参、冬虫夏草等贵重药品，应另用小火浓煎取汁兑入。
4.收膏
    将到收膏时，将胶类的药物先用黄酒烊化（如属肝病患者则不宜使用料酒），以去其腥气，并与适量的糖、蜜一起放入原先所煮的药物中，用小火熬煮并不断用筷子搅拌和匀，致“滴水成珠”则膏成。
5.储藏
    以前储藏膏方都多用瓷器，现多使用洁净干燥灭菌的玻璃器具，不可用金属容器存放，以防发生化学反应。膏汁装瓶应待完全自然冷却后再加瓶盖密封，以免水蒸气冷凝后流回膏滋表面，久储后易产生霉变现象。可置紫外线消毒后放置一夜，然后放入冰箱中冷藏(0~5 ℃) ，以利较长时间的保存。
四、袪邪类药物
1.行气类
    可选用青皮、陈皮、枳壳、枳实、砂仁、木香、佛手、柴胡、香附、郁金等。
2.清热类
    如萎缩性胃炎见肠化，不典型增生者，可加用清热解毒类药物。如白花蛇舌草，石见穿等。此外，消化科常用的药物还有仙鹤草、龙葵、半枝莲，其所主治的部位略有不同，仙鹤草主治肠道疾患，龙葵则主治直肠、膀胱，还有妇女疾患，半枝莲则主要针对肝脏及腹腔肿瘤。
3.袪湿类
    如藿香、佩兰、泽泻、车前子、苍术、厚朴、陈皮、白蔻仁、砂仁等。
4.化痰类
    此类药呼吸道疾病较常用，如苏子、贝母、桑白皮等。一般则以二陈汤为基本方加减化栽。
5.活血类
    视作用之强弱
    养血活血：当归、丹参；
    活血化瘀：赤芍、红花、丹皮；
    活血破瘀：桃仁、莪朮、三棱；
    活血逐瘀：主要是虫类药物，膏方较少使用。
6.平肝类
    心脑血管系统常用此类药物，如天麻、钩藤、白蒺藜、珍珠母、牡蛎、桑叶、菊花等。
7.消食类
    既可消食滞，又可帮助膏滋的吸收和消化，故亦属膏方常用药物，如山楂、神曲、谷芽、麦芽。
8.安神类
    多用于体质虚弱，而见失眠者，可根据不同病机分别选用，如解郁安神，选合欢花、合欢皮；痰浊内扰，用远志；肝不藏血，用酸枣仁；养心安神，用柏子仁；养血安神，用夜交藤；重镇安神，用磁石、龙骨、珍珠母等。另外，还可选用百合、丹参、麦冬等。
五、辅助用药
   防膏方之滋腻：因膏方主要用药偏补，容易滞中，所以常佐以理气化湿醒脾之药，以防其滋腻，常用药如陈皮，砂仁，女性患者则常用如绿梅花、佛手花、玫瑰花等。
    调和诸药于一体：膏方用药较多，一般宜加入调和药如甘草、大枣等，一者因其能调和诸药，大枣能“助十二经”（《神农本草经》）；二者因皆能甘温补中，性平味甘如饴，味道较佳，有矫味之功，所以常被使用。
    收膏之胶类：膏方能收成膏还需使用胶类药物，阿胶为必用之品，此外，阳虚者可用选以鹿角胶，阴虚者可用龟板胶等。
六、使用膏方要点
1.辨识体质，把握阴阳
    膏方之功效，重在以药物之性调整体质之偏差，以恢复人体阴阳的动态平衡。关于体质的分类，可上溯至《黄帝内经•灵枢》的阴阳二十五人等体质分类，近有王琦教授的“平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质”9种体质分类和辨识法，拟用膏方时因体质而异，如气虚体质重在补气；阳虚体质重在温阳；阴虚体质重在滋阴；血虚体质重在养血；痰湿体质注意运脾化湿；血瘀体质注意活血通络；气郁体质注意调肝解郁，一言以蔽之：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。
2.调补五脏，独重脾肾
    在拟制膏方补五脏时，一般重点在于补脾肾二脏，脾肾二者为先后天之本，考前人治虚劳之经验，基本上都从脾肾方面着手，所以膏方中常用人参、西洋参、党参、白术、茯苓、山药、熟地、菟丝子、肉苁蓉、鹿角胶、黄芪等药，补先天以充养后天，补后天以滋养先天。另外补肾中之阴，可起到滋水涵木作用，补肾中之阳，又可起到补火暖土之功。
3.动静相合，补而勿滞
   补以静为主，但开膏方时应动静结合，如叶熙春认为砂仁、陈皮、茯苓之属为必用之药，以防止静药过份滋腻，阻碍中焦之气的运化。
4.补泻结合，攻补相宜
    服用膏方之人都以虚损为主要表现，因为虚能致邪，或邪能致虚，所以纯补的膏方相对较少，用药时应补泻结合，不能单用补药，加入适当的袪邪药物（根据病邪属性）。
5.调和气血，贵在流通
    开膏方时要注意调整人体阴阳气血之平衡，气血同调，以保持气血的流通，以达气机的升降出入正常。
6.膏宜甘饴，慎用腥燥
    因膏方需长期服用，膏方之味道应怡口好吃。制膏时除加入蜂蜜、冰糖等调味以外，开膏方时应尽量避免开一些味较苦或有腥臭味的药物，以免影响服用者的食欲及导致消化不良。
7.膏滋长服，避用毒药
    因为膏方需长时间服用，一般有毒的药物或含重金属药物应尽量不用以免损伤脏腑气血。