[第008期]血液透析患者的饮食与调护

    肾脏是我们的人体的第二个“脏”，也是人体的”垃圾车”，它可以：调控血压和血液pH质；平衡水分及电解质；合成红血球生成素、肾素,维生素D3；排除药物和代谢废物；分泌荷尔蒙；分解胰岛素。当肾脏功能下降时，第一颗心脏就会负担过重，造成血压高、左心室肥大、心血管疾病等。当身体产生的垃圾清不掉时，血液毒素、废物就会不断堆积，使全身细胞浸在毒素中，导致营养不易吸收，容易发炎、免疫力下降、造血能力下降等。
    肾功能丧失后，人体可能出现：恶心、呕吐；左心室肥大；皮肤搔痒；心血管硬化；贫血；代谢性酸中毒；神经病变；副甲状腺机能亢进；骨头病变；血糖不稳定；肠胃不适。

一、人工肾------血液透析

    （一）血液透析。血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

    （二）透析用水。 透析用反渗水是一种治疗药物，在透析治疗过程中，病人的血液与透析用水直接相连，水的质量关系着透析的疗效。只有洁净的水才能配置出高品质的透析液，水同时也是各种污染物的理想载体，水中的化学成分将导致各种透析的急慢性并发症。

    （三）透析中的营养丢失及对策。（1）微营养素。水溶性维生素：B族维生素(VitB6丢失最常见)、Vit C、叶酸；脂溶性维生素：Vit D3（常与肾功能不全所致的Vit D3代谢障碍相关，长期可致骨质疏松）。（2）蛋白质。科学研究发现，血透可导致额外的蛋白质丢失：10-12g/天，主要是由于蛋白质分解增多和透析液交换损失造成。量消耗增加也是导致负氮平衡的重要原因，若不加以补充使负氮平衡，会造成机体消瘦等各种并发症。（3）矿物质。主要与透析液种类、使用时间有关，若透析液中不含矿物质或含量均很低且长期反复使用，则电解质丢失将显现长期不良后果。（4）对策：增强监测频率，定期抽血检查，医生根据不同患者的不同情况调整透析液处方，主要包含：钾、钙、磷三种矿物质。

    （四）低盖高磷血症。（1）产生原因：消化系统功能紊乱（呕吐厌食）、活性维生素D3缺乏、尿磷排出下降（血磷增加或血钙下降）。（2）临床表现及并发症：抽搐、甲旁亢、肾性骨病等。

二、透析患者的营养补充及饮食选择

    （一）患者透析前为何食欲不振：（1）当肾功能逐渐下降（GFR＜10-20mg/分）开始尿毒症中毒症状，随着肾功能的进一步恶化，症状更加突出。（2）低蛋白饮食、低盐、限制脂肪使食物不合口味;（3）肾衰时毒性代谢产物潴留及代谢性酸中毒所致的胃肠道功能紊乱，胃肠道蠕动减少或胃痉挛；（4）精神、社会经济因素。

    （二）营养不良对残余肾功能的影响：（1）使肾脏GFR下降和肾血流量下降；（2）晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降；（3）肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良。（4）营养不良造成病死率上升。营养/代谢异常造成炎性反应及氧化应激，延长住院，生活质量降低，产生并发症，更甚者造成病死。

    （三）透析期营养补充的五项原则：（1）充分。摄入足够量的，有助于保证机体正常功能的各种营养素；（2）适度。为了健康，控制某些可能造成长期健康不良后果的食物例如：脂肪、胆固醇、蔗糖和盐；（3）平衡。几乎没有一种食物含有人体所需的全部营养素，因此必须通过适当的搭配照顾到营养素的摄入平衡；（4）多样性。不应该每天吃同样的食物，单调的食物可能带来过量的毒素或污染物，食物中不好的成分可以通过同时食用其他一些食物得以稀释。此外，多样性可以增加进食的情趣，促进我们进食的快乐；（5）控制能量。保证从食物中摄入的能量与活动中所消耗的能量相衡，避免超重和肥胖。 

    （四）透析期患者的饮食选择：
    （1）蛋白质。可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米。优质蛋白质食品包括：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等进食量减少时，可适当增加一些食糖或花生油以增加热能，满足身体基本需要。

    （2）热量。 高热量低蛋白的食物：糖类（冰糖、黄糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖）；高糖份饮品/食品（汽水及其他甜味饮品）；高淀粉食品（粉丝、麦淀粉、西米）；粉类（粟粉、生粉、马蹄粉、藕粉）；植物油类（葵花子油、花生油、麻油。如有高脂血症、高磷血症，亦需限量进食植物油类）。

    （3）脂肪。人体30%热量来自脂肪，小于10%来自饱和脂肪酸。胆固醇摄入要少于300mg/日，透析病人每3-6月要检测TC/TG，每年检查一次LDL、HDL，根据医嘱使用降脂药。

    （4）无机盐。 膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整：钠（Na+）：Na+在体内的积累，导致浮肿及高血血压，使肾功能减弱。高钠（盐）食物：各种腌制过的菜、肉、蛋、 坚果，鸡精、罐头饮品、朱古力、蚝油、茄汁、腐乳等。钙、磷、镁：正常的肾脏会对钙、镁、磷滤过和重吸收，肾功能代谢紊乱后，使排磷受阻，血磷升高，钙吸收下降，PTH增加，骨钙吸收。钙：补充钙剂，每天补充1000-1500mg钙 磷：限制膳食中磷低于1500mg，有助于减少血和尿中磷的代谢水平，降低骨丢失的速度。镁：提倡镁的摄入在200－300mg，低于普通膳食的25－50％。

    （5）维生素：肾衰患者治疗时限制进食及自身肾病功能受损导致肾衰患者易出现多种维生素的缺乏，主要包括：维生素A族、B族、维生素C、叶酸。

    （五）食物中钙、磷、钠、钾、铁的选择技巧:

    (1).钾离子：肾功能减弱使血钾积聚，肌肉瘫痪、心跳减慢/停跳；肾脏排钾的特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排；人体缺钾时症状：无力、腹胀、软瘫、尿潴留、心率失常等。出现低钾血症时且每日尿量>700毫升时应注意补钾，可摄入富钾食物。干果（如国脯、杏干、无花果、提子干、榛子）、豆类及制品（大豆、蚕豆、芸豆、绿豆、黑豆、赤小豆、绿豆面等）、菌类（银耳、蘑菇、口蘑、木耳干等）、腌制食品（腌菜、酱菜）海产品（紫菜、虾米）、蔬菜（扁豆、竹笋、马铃薯、菠菜、海带等）、水果（香蕉、榴连、椰子、香石榴、桔子等）、饮料类（啤酒、水果汁等）。
(2)低钾食物：油脂类（花生油、玉米油等）、淀粉类（玉米淀粉、团粉、粉丝、粉条、粉皮、小米、稻米、藕粉）、蔬菜（方瓜、木瓜、小西胡瓜、绿豆芽、葫子、佛手瓜、冬瓜、白萝卜缨）、水果（芦柑、鸭梨、白兰瓜）。

    厨房降钾技巧：先切后洗，先将绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后倒掉水，再放入大量开水中灼热；至于含高钾质的根茎菜蔬菜如马铃薯等，应先去皮，切成薄片，浸水后再煮；推荐多吃瓜菜，如冬瓜、丝瓜等它们所含的钾质比绿叶菜低；用蔬菜煮成的汤均含钾质，避免“汤泡饭”；市面上出售的代盐及无盐酱油含量比普通食盐高，不宜多用。

    (3).钠离子：主要存在于食盐、酱油；盐渍或腌制肉或烟熏食品；酱咸菜类、咸味零食等。生活中1个咸鸭蛋=4g盐；1根广味香肠=3g盐；5ml 酱油=1g盐；3克食盐=15毫升酱油=10克黄酱=半瓶酒瓶盖的盐，这也是正常人每天应该的摄入量。摄入要求：水肿和高血压同时存在，每日食盐限制在克2~3克；水肿严重时每日摄入食盐2克或给无盐饮食；少尿或无尿时那最好控制在1.5-2g/d。

    限制食盐的技巧：尽量利用食物的本身味道，可适当采用酸味、甜味等调味品替代咸味，可适当利用葱、姜、蒜的特殊味道来减少食盐的使用，逐步改变自己的饮食习惯。做菜时不要放入所有酱油，留一部分蘸着吃（尽量少用），勾芡（菜不放盐，芡汁里面放入所限制的盐量），炒菜出锅之前放盐，减少外出就餐。

    (4).磷：治疗慢性肾衰继发甲旁亢的关键在于控制磷的代谢，其中重要的一环是积极控制饮食中含磷量，这样也可延缓肾衰的发展速度。限磷饮食，每日不超过800mg，减少蛋白质摄入，避免进食高含磷的蛋白质饮食。因此，低磷饮食和低蛋白饮食是平行的。富含磷的食物：菌类、鸡 小麦、牛、小麦、黑芝麻、虾、鱼、种子、大豆、酱、贝、奶酪、奶粉、蚕豆、干果类、鸭、羊肉干、牛脑、鸡蛋、大豆、肯德基、大卖等。常见的低磷食物：苹果、草鱼、冬瓜、凉粉、鸡蛋白、甘薯粉[地瓜粉]、色拉油、河虾、木耳、葡萄酒、大黄鱼、桂花藕粉、蜂蜜、长茄子、小豆粥、雪花梨、西红柿、胡萝卜、芒果、柿子椒、粉丝、海参、葫子、草鱼等。每天磷摄取量需低于800 mg，各食物磷含量：奶类: 240cc= 240mg；豆浆: 240cc=  80mg；红肉内脏类:一两肉= 100mg；白肉:一两肉= 20mg；蛋: 一颗蛋= 50mg；白饭：一碗饭= 80mg；蔬菜：一碗菜= 30mg。

    降磷技巧：煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白。水煮肉法：将肉汤弃去，食肉。捞米饭等。

    (5)钙：促进钙吸收的因素：膳食成分（维生素D、C，乳糖，氨基酸，Ca/P (1~1.8) ：1），低钙、低磷膳食，运动。 抑制钙吸收的因素：膳食成分（植酸、草酸、脂肪酸、膳食纤维、咖啡因），钙的形式，碱性药物，少动。来源：奶类及其制品为钙的良好来源；小虾和海带；绿叶蔬菜；大豆类食品；食物中钙的含量：人奶（30mg/100g）、大豆（191 mg/100g）、大米（13 mg/100g）、油菜（108 mg/100g）、牛奶（104 mg/100g）、豆腐（164 mg/100g）、标准粉（31 mg/100g）、雪里蕻（200 mg/100g）、干酪（799 mg/100g）、黑豆 (224 mg/100g)、小米（41 mg/100g）、海带（348 mg/100g）、蛋黄（112 mg/100g）、青豆（200 mg/100g）、玉米（10 mg/100g）、虾皮（991 mg/100g）、猪肉（6 mg/100g）、豌豆（195 mg/100g）、糯米（8 mg/100g）、花生（284 mg/100g）。

    (6)铁：存在于血红蛋白、肌红蛋白及含铁酶。以铁蛋白和血铁黄素的形式存在于肝脏、网状内皮细胞和骨髓中。食物中的来源：高铁量：血、肝、红肉类、黑木耳、黑芝麻等；较高含量：蛋黄、干果等；一般含量：红糖、鱼虾、禽肉、谷类、菠菜、扁豆、豌豆等；较少含量：奶制品、多数蔬菜和水果等。

    补铁禁忌：忌（少）食：含草酸、鞣酸较高的食物（蕹菜、菠菜）等，未经发酵的谷类，浓茶、咖啡；避免钙剂、锌制剂、抗酸剂、四环素与铁制剂同时服用，以免影响铁的吸收，适当选用铁强化食品如铁强化酱油和面包等，尽量用铁制炊具烹制食物。

二、血液透析患者的中医调护

    血液透析患者一般都存在脾肾亏虚之象，要辩证施以：健脾补肾、滋阴助阳、扶正祛邪。

    （一）常用成药：
    扶助正气、提高血压的：黄芪片、贞芪扶正颗粒等。
    健脾益肾、保护残余肾功能的：虫草制剂、健脾益肾颗粒等。
    祛毒排浊、驱邪外出的：尿毒清、肾衰宁等。
    （二）中医特色治疗在尿毒症患者中应用更有优势。
    1、针灸。

    是一种传统的治疗肾病的方法。尿毒症患者通过针灸或配合穴位注射，能温通经络,激发阳气,祛除水寒之邪,升举下陷之气,振奋脏腑气化功能.达到保护残余肾功能的目的 。

    2、穴位贴敷。

    中药穴位敷贴是在祖国医学经络学说的指导下，在辨证论治的基础上，将药物敷贴在体表的特定穴位，以治疗疾病的一种方法。伏九敷贴是根据机体的生理病理随自然界季节变化的相应节律而择时用药的一种治疗方法。即取每年的夏季三伏、冬季三九 进行穴位贴敷。

    “三伏贴敷”循“春夏养阳，冬病夏治”之意。农历三伏是一年中最炎热的时候，此时人之阳气旺盛，腠理开泄，气血趋于体表。此时中药穴位贴敷最易刺激穴位、激发经气，使药物通过皮肤渗透吸收，促使经络畅通、气血调和。

    “三九贴敷”则遵“秋冬养阴，夏病冬治”之法。冬天的三九天是一年中最冷的时候，此时阳气敛藏，气血不畅，皮肤干燥，毛孔闭塞，此时以辛温药物贴敷在特定穴位，以益肺理气、健脾温肾，从而宣散寒气，促进经络畅通。

    3、热奄包。中药热奄包疗法是采用温通肾阳、化瘀通络的中药制成热奄包,将加热好的奄包，置于身体的患病部位或是特定穴位上以达到治疗作用的一种中医特色疗法。

    中药热奄包穴位热敷发挥作用的机制可归纳为：
    （1）、药物直入血脉,使药物与气血同行直达病所,发挥治疗作用；
    （2）、卫气载药而行，不仅循行于体表散布于胸腹，且可内入于脏腑，通过脏腑的升、降、浮、沉、聚、散的功能，发挥药物效应；
    （3）、药有“四气五味，升降浮沉”，药之气味入于皮腠、腧穴，先入孙脉，再入络脉，继入经脉，依赖经络之“行气血，营阴阳”、“内属腑脏，外络肢节”的生理功能，使药之气味与经气相合,达到“温经通络，调和气血，调节脏腑功能”的治疗效果。
    中药热奄包疗法是采用中药热敷结合穴位刺激的一种无创性外治疗法,吸收了中药治疗和穴位刺激的优点,完全避免了口服药物胃肠刺激的不良反应。在我科慢性肾脏病的治疗中取得了肯定的疗效，得到了广泛应用。

    4、中药灌肠。研究证实，慢性肾衰患者每天从肠道排泄的尿素酐、尿酸等毒素，可从正常总量的25%上升至80%。由于结肠粘膜通透性好，灌肠液进入结肠后，可以与粘膜下毛细血管和小血管内血液进行交换，清除血中毒素和有害物质。所以采用中药药液保留灌肠治疗慢性肾衰既彻底清洗了结肠内的宿便、代谢产物及毒素,减少了肠道对肠内有毒物质的重吸收,进而达到了减轻肾脏负荷的目的，加强解毒泄浊，化瘀通络作用，促进毒素排出，事半功倍。

    5、药浴。药浴是一种皮肤透析的方法。皮肤是一种天然的半透膜，具有分泌排泄和吸收作用 。尿毒症患者可通过皮肤排出很多有毒物质，应用发汗活血解毒祛湿类的药物煎煮后取汁沐浴，能促进或加速体内外的毒素交换。

    6、其他生活护理。最近的科学研究发现，对于透析患者，定期、适度的规律性运动有以下好处:增加透析效果，改善磷代谢，帮助稳定血压和降低发生低血压的风险，改善血糖，改善血脂代谢，降低血粘滞度，促进肌肉的力量、耐力和柔韧性，促进运动功能，更好的恢复正常工作和生活，可能有助于延长寿命，改善生活质量。

    运动前与你的医师详细讨论，以排除是否有不适宜开始运动的病情存在：如严重的心血管病、肾脏病情极不稳。定应循序渐进，量力而行，可以先从较低强度和运动量的健身器械运动开始，如：跑步机、健身房自行车等。逐步增加运动量和次数，选择自己喜爱而又可承受的运动方式直到每周可做3-4次运动，每次可持续30-40分钟，合理安排运动时间，不宜在睡前3小时内运动，免影响正常休息。