[第007期]贫血人群的预防与治疗

     贫血是一个症状，不是一个独立的疾病，各系统疾病都可以引起贫血。贫血指单位容积周围血液中的血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）血细胞比容低于同年龄、同性别和地区的正常标准，其中以血红蛋白浓度的降低最重要。一般Hb:  男性 ＜ 120g／L  女性 ＜ 110g∕L  均诊断为贫血，诊断贫血时应首先考虑其原因。
 

一、贫血的分类

    （一）按细胞形态学分类

    依据红细胞形态、红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均Hb浓度（MCHC）将贫血分为：

 

临床分型	MCV	MCHC	常见疾病
大细胞性贫血	＞100	32－35	巨幼细胞贫血
正细胞性贫血	80－100	32－35	AA
小细胞底色素性贫血	＜80	＜ 32	缺铁性贫血

    （二）按骨髓增生程度分类

    增生性贫血 ： IDA、MDS、溶贫

    增生不良性贫血 ： AA
    （三）贫血的严重程度划分标准

    贫血分四度: 轻度： Ｈｂ(90g/L-120g/L)；中度 Ｈｂ(60g/L-90g/L)；重度 Ｈｂ(60g/L-30g/L)；极重度 Ｈｂ＜30g/L。

    （四）鉴别诊断

    １．假阳性：妊娠、充血性心力衰竭时血浆容量增加、血液被稀释，血红蛋白浓度降低，易被误诊为贫血。

    ２．假阴性：在脱水或失血等循环血容量减少时由于血液就浓缩、 Hb增加即使贫血也不易表现出来，容易漏诊。

二、贫血的原因及临床表现

    （一）贫血的原因

    可分为三个方面：一是造血的原料不足,如：缺铁性贫血,巨幼细胞性贫血。二是人体的造血机能降低（即骨髓的造血机能降低）, 如：再生障碍性贫血。三是红细胞受过多的破坏或损失。如：溶血性贫血等。

    （二）临床表现

    １．皮肤、粘膜 : 苍白是共同和最突出的表现；

    ２．神经肌肉系统: 头痛、头晕、记忆力衰退、注意力不集中；

    ３．呼吸循环系统: 中度贫血可出现心悸重度贫血可出现呼吸困难；

    ４．消化系统:  胃肠功能紊乱；

    ５．泌尿生殖系统: 多尿、蛋白尿、肾功能障碍。 

    （三）辅助检查

    1、血常规检查；2、骨髓检查；3、 病因相关的检查。

三、贫血的临床治疗

    （一）贫血的治疗原则

    １．查找病因：贫血治疗的首要原则，病因不清除，仅对贫血作对症治疗，效果差，易复发，且对部分患者可掩盖原发病，导致严重后果。所以说，查找贫血原因，远比治疗贫血本身更重要。

    ２．对症治疗，对因治疗：减轻贫血对机体的影响；针对贫血的发病机制。

    ３．药物治疗：不同的贫血需用不同的药物进行治疗，没有一种药物对所有的贫血都有效果，盲目用药会使病情复杂化，影响最终的治疗效果。

    常用的药物：铁剂：治疗IDA，叶酸、VitB12：巨幼细胞贫血，肾上腺皮质激素： AIHA（自身免疫性溶血性贫血），AA部分有效，VitB6：MDS－RAS，雄激素：AA、CDA，EPO：肾性贫血、恶性肿瘤引起的贫血。

    ４．输血：贫血对症治疗的措施，严格掌握适应症（慢性贫血Hb <60g>

    （二）缺铁性贫血的治疗

    １．缺铁性贫血的定义：是体内用来制造血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红素合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血最常见的一种贫血。是世界上最常见的贫血，全球约有6亿—7亿人，可发生于各年龄组多见于儿童、生育期妇女。

    铁的分布：正常人体含铁总量男性50㎎／㎏，功能状态铁﹝血红蛋白铁占67%﹞，贮存铁29％﹝铁蛋白和含铁血黄素﹞。

    铁的来源：主要是衰老红细胞破坏释放的铁，重要是食物 (肉类、肝、海带）病理情况下输血或铁剂治疗。

    铁的吸收：正常人每天从食物中吸收铁约1－2㎎，主要吸收部位是 十二指肠及空肠上段，胃酸和维生素C   会影响铁的吸收，肠粘膜根据体内贮存铁的情况，调节其吸收。

    铁的转运和利用：食物中是Fe3+－→ Fe2+－→肠粘膜吸收－→血液Fe2+被氧化成Fe3+ －→ Fe3+与血浆转铁蛋白结合－→血清铁，将铁运送到单核巨噬细胞系统和骨髓，与骨髓中幼红细胞表面的铁受体结合、再与原卟啉结合形成血红素在于与珠蛋白结合。

    铁的贮存及排泄： 贮存，体内多余的铁主要以铁蛋白和含铁血黄， 素形式贮存在肝、脾、骨髓、肠粘膜中，当体内需铁量增加时，可运用贮存铁补充。正常人：男性每天排泄铁＜1mg女性每天排泄铁 1—1.5mg。排泄：主要由随肠粘膜脱落细胞从粪便中排出，少量由尿、汗液排出，哺乳妇女还可通过乳汁排铁。

    ２．病因与发病机制

    （1）需铁量增加而摄入不足，多发生在婴幼儿、青少年；

    （2）铁吸收不良：胃大部切除及胃空肠吻合术后；

    （3）铁损失过多：慢性失血（月经量过多）。

    ３．临床表现

    贫血的表现：皮肤粘膜苍白、乏力、心悸、头晕、头痛、耳鸣、眼花等非特异性症状并伴有体能下降。
组织缺铁的表现：异食癖、吞咽困难 、儿童青少年发育迟缓、体力下降、智商低、容易兴奋、注意力不集中、烦燥、易怒和淡漠。

   ４．辅助检查

    （１）血象：典型血象为小细胞低色素性贫血。红细胞体积较小，形态不一、中心淡染区扩大、MCV、MCHC、Hb↓。

    （２）骨髓象：骨髓增生活跃以红系增生为主，骨髓涂片示：骨髓细胞外铁消失、内铁减少为缺铁的可靠诊断方法。

    （３）铁代谢：血清铁蛋白（SF）测定可准确反映，体内贮存铁情况，＜12ug/L,可作为缺铁的重要依据。

    ５．临床治疗

    （１）治疗原则：去除缺铁性贫血的原因。补充足够合成血红蛋白和贮存的铁。

    （２）病因治疗：主要是针对消耗过多。病因或原发病确诊后必须进行积极的治疗。尤其是对于妇女和儿童以外的人群，更应注意原发病的病因的查找，如积极治疗溃疡病。

    对于有消化道疾病的患者，积极治疗原发病。对于有月经病、子宫肌瘤及多胎、多次妊娠的妇女，妊娠期、哺乳期妇女也要注意铁剂的补充。对于钩虫病流行区及长期从事献血的人要加强铁的监测，一旦有缺铁及时地治疗。对生长发育期的儿童、青少年注意铁的及时补充。

    （３）口服铁剂：常用的有琥玻酸亚铁，每次以0.1-0.2g，3次／d。同时可给予维生素C100mg，3次／d，促进吸收。Hb正常后至少持续4-6个月，待铁蛋白正常后停药。

    优点为方便、有效、且付作用轻于注射铁剂，是治疗IDA的首选及主要方法。临床上有硫酸亚铁、葡萄酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁等制剂，一般在饭后服用，这样可以减轻反应
每日补充150～200mg的铁为宜，亦有副作用，如恶心、上腹痛、便秘等。

    临床上常用的口服铁剂：硫酸亚铁控释片（福乃德）每片含铁105mg，每日1～2片。琥珀酸亚铁（速力菲）每次1～2片，每天三次。多糖铁复合物(力斐能)每片含铁150mg，每日1～2片。硫酸亚铁片，每片含铁60mg，每天三片。

    口服铁剂后，一般两周后血红蛋白开始上升，平均两个月恢复，然后再口服3-6个月，或者口服至SF＞50μg/L时停药。

    口服铁剂后5～10天RC开始上升，7 ～12天达高峰，其后开始下降，如果无RC反应，血红蛋白亦不增加可考虑如下因素：①服药量不足；②吸收不良；③损失铁量大于补铁量；④药物含铁量不足；⑤诊断错误。

    口服铁剂的注意事项：（1）口服铁剂易引起胃肠道反应，要餐后服用；（2）避免与咖啡、牛奶、茶同饮；（3）口服液体铁剂用吸管，避免牙齿染黑；（4）服铁剂期间，大便变黑，铁与硫化氢作用生成黑色的硫化铁所致；（5）铁剂治疗1周后血红蛋白开始上升，病人仍需服；（6）用 1个月。 6个月时再服3－4周，以补足体内贮存铁。

    ６．预防
    加强妇女、儿童的保健工作。缺铁性贫血的人平时应该多吃红肉；多吃些含维生素c的东西。对于长期献血者，要进行铁的监测。及时治疗慢性出血病、慢性溶血病、慢性炎症或一些慢性系统病，是预防缺铁性贫血的有效措施。

    （三）巨幼细胞性贫血的治疗

    １．巨幼细胞性贫血定义：是指由于叶酸和﹙或﹚维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢药物的作用，导致DNA合成障碍所引起的贫血。

    叶酸来源：人体不能合成叶酸，所需的叶酸必须由食物供给，需要量约为200ug∕d 新鲜蔬菜、水果及肉类食品中含量较高,但较长时间的煮熟或腌制可使其损失率高达50－90％，叶酸的吸收部位为十二指肠及空肠上段。

    维生素B12来源：维生素B12完全靠动物性食物供给特别是动物内脏，需要量约为2－5ug∕d 。维生素B12的吸收部位为回肠黏膜。

    AA：是由多种原因导致造血干细胞的数量减少和（或）造血功能异常，而引起的一类贫血外周血液中：红细胞不断减少，中性粒细胞不断减少，血小板不断减少。主要临床表现：进行性贫血、出血、感染、肝脾淋巴结多无肿大。

    ２．病因：药物及化学物质：氯霉素、磺胺药、油漆、染料；物理因素：电离辐射；病毒感染：各型肝炎病毒、流感病毒；遗传因素。

    ３．发病机制：（1）造血干细胞受损（种子学说）；（2）造血微环境缺陷（土壤学说）；（3）免疫机制（虫子学说）。

    ４．临床表现：（1）进行性贫血；（2）出血；（3）感染。

    ５．实验室检查：（１）血象：全血细胞减少，贫血呈正细胞正色素性贫血，急性AA中性粒细胞 ＜ 0.5×109／L；慢性AA中性粒细胞 ＞ 0.5×109／L。（２）骨髓象：骨髓增生低下或极度低下，粒系、红系、巨核系均减少。

    ６．AA治疗要点

    （１）去除病因：避免接触有害环境及对骨髓有抑制的药物。

    （２）支持疗法：预防和控制感染纠正贫血：输血控制出血：止血护肝治疗。

    （３）针对发病机制的治疗：免疫抑制治疗，促进造血治疗雄激素，造血生长因子，造血干细胞移植。

    （４）饮食注意：Ａ、食物多样，谷类为主。保证足够的营养，特别是铁元素及蛋白质的摄入量，多吃富含铁质的食物，如动物肝脏、黑木耳、芝麻酱、大枣、豆制品、绿叶蔬菜等。血红蛋白的主要成分是血红素和球蛋白。老年人在日常饮食中应摄入丰富的优良蛋白质食物，如瘦肉、蛋、乳、鱼虾、动物血、豆制品多吃蔬菜、水果和薯类。常吃奶类等。Ｂ、积极参加体育锻炼，增强食欲。Ｃ、不要过分节制饮食，及时纠正偏食，要吃平衡膳食。Ｄ、患有老年人贫血在服用铁剂期间要忌饮茶水。宜饭后服用，需要用1-2个月，贫血才能得纠正。

四、中医对贫血的认识及调理

    （一）认识

    中国传统医学博大精深，对贫血及其相关病证的论述古已有之。但中医却没有单一的定义贫血，而是将其列入“血虚”的范畴，将气与血紧密地联系起来，强调血虚是由于气虚所致，而血虚又反过来加重了气虚，导致气血两虚证。

    中医认为气对血有三个方面的主要作用：1、气能生血，血的组成与生成过程离不开气和气化功能；2、气能行血，血的运行要依赖气的推动，气虚则会导致血行迟缓、血行不利、甚至血瘀；3、气能摄血，气能够固摄血，如果气虚不能固摄，就会导致许多出血病，这也是导致贫血的主要原因。

    而血对气主要是载气和养气的作用，气要依附于血，而血又不断为气提供营养，使气发挥作用。所以，气虚就会导致血行不畅、出血，导致血虚；而血虚则会导致气虚。气血任何一方出现问题，都会影响对方，从而出现气血两虚、气虚出血、血随气脱，最终导致血虚、出现贫血，影响人体健康。

    （二）调理

    气血的生成，一是靠营养物质的摄入，二是靠脾胃的运化功能。如果脾虚，则不能化生气血，此乃导致气血两虚的重要原因。中医学认为：“脾为后天之本，气血生化之源”，用现代医学语言解释即为：“脾”具有对饮食中营养物质进行消化吸收的功能（相当于西医学中整个消化系统的功能），而营养物质能为机体血液的生成提供必需的物质基础，此是脾的生血影响。因此，脾虚在血虚证的发生中占有相当重要的地位。根据中医学“治病求其本”的原则，健脾则利于血虚的改善。因此，气血同补，健脾助运，补不碍滞，是中医调理血虚的基础，也是现代中医改善贫血的总则，贯彻于治疗的始终。

    贫血病人其食物疗养主要是以养心,健脾,补血为原则,在中医补法中,常以血肉有情之品来调养,并能取得良好的效果.另外有贫血困扰的人,应多摄取维生素C,因为维生素C有助於铁质的吸收。

    以下四种以上情形可能贫血

    1.容易疲倦
    2.常出现头晕眼花现象
    3.脸色苍白　
    4.唇、舌、指甲色淡无华　
    5.女性月经不规律、经量多　　
    6.心慌心悸　
    7.指甲脆、易碎　
    8.四肢冰冷　　
    9.皮肤干燥、角质化
    10.常出现耳鸣现象