[第232期]关注胃癌前病变刻不容缓

　　一、胃癌流行病学研究

　　胃癌发病在世界范围上主要集中在中国、日本和韩国。我国每年检出总数占到全世界的42%，达到每年40万例，死亡人数超过三分之二，达到30万左右。每2~3分钟就有1名中国人死于胃癌。

　　全国胃癌平均死亡率高达20/10万，男性高于女性，男:女约3:1。发病年龄高峰为50岁～60岁。而从临床来看，中青年人的胃癌发病率增加迅速。近5年来，19岁至35岁的青年人胃癌发病率比30年前翻了一番。

　　二、胃癌的预警症状与筛查

　　报警症状：消化道出血、呕吐、消瘦、上腹部不适、上腹部肿块等。

　　筛查对象：>40岁且符合以下任意条件者。①来自胃癌高发区（辽宁、山东、甘肃、江苏、福建)，河北省的磁县、涉县、赞皇县也是胃癌高发区；②Hp感染：既往有胃癌前病史：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫  血等；③家族史：胃癌患者一级亲属；④有胃癌高危因素：高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等。

　　常用的筛查方法：血清胃蛋白酶原（PG） ：PGⅠ、PGⅡ；胃泌素 ；上消化道钡餐；内镜：最常用的胃癌筛查手段；内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标准。

　　三、胃癌癌前病变

　　（一）癌前变化

　　癌前疾病（癌前状态）：指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性。如：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎。

　　癌前病变：是一病理组织学概念，是指较正常组织或其他病理改变更容易发生癌变的组织病理变化。从广义上讲包括胃黏膜肠上皮化生、不典型增生，甚至炎症等多项病理改变。

　　（二）癌前疾病

　　1.慢性萎缩性胃炎：指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和/或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。与胃癌的发生率呈显著的正相关。

　　慢性萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节等表现。

　　2.胃溃疡：胃溃疡本身并不是一个癌前期状态，而溃疡边缘的粘膜则容易发生肠上皮化生与恶变。

　　3.胃息肉:是一组起源于黏膜的隆起性病变，常见的有增生性息肉和腺瘤性息肉。腺瘤型或绒毛型息肉虽然在胃息肉中占的比例不高，癌变率却为15%～40%，增生性息肉多见，而癌变率仅1%。

　　4.残胃炎:胃良性病变手术后残胃发生的癌称残胃癌，胃手术后尤其在术后10年开始，发生率显著上升。

　　（三）癌前病变

　　1.肠型化生：是指胃黏膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃黏膜中出现类似小肠或大肠黏膜的上皮细胞。通过病理学的研究，将肠上皮化生可分为:小肠型化生(即完全性肠上皮化生)和大肠型化生(即不完全性肠上皮化生)。研究表明，肠化的程度越重，范围越广，癌变的危险性越高。

　　轻度：肠化区占腺体和表面上皮总面积1/3以下；中度：肠化区占腺体和表面上皮总面积2/3； 重度：肠化区占腺体和表面上皮总面积2/3以上。

　　2.不典型增生：即上皮内瘤变，指胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态而出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间，是国内外公认的癌前病变，代表肿瘤性生长的起始阶段，属于浸润前阶段。一般认为，恶性肿瘤发生前，几乎均先有不典型型增生，很少可不经过这个阶段而直接从正常转化为恶性的。它不同于单纯性增生及肿瘤性增生。不典型型增生是一动态过程，可以由轻度向重度发展，但也可以保持不变或逆转，而重度不典型增生则不易逆转，可以发展成胃癌。因此，对重度不典型增生应予及早处理。

　　国内研究发现：胃黏膜不典型增生与胃癌发生关系最为密切，癌变率最高,是真正意义上的胃癌前病变。文献报道，轻度不典性增生癌变率为0~10%，9%的经内镜活检诊断为轻度不典型增生者最终确诊为重度不典型增生或早期癌；而重度不典型增生的癌变率为63%~100%，77.7%内镜活检初始诊断为重度不典型增生者最终被证实为胃癌。

　　西方国家不典型增生的检出率为0.5% ～ 3.75%，而胃癌高发区的哥伦比亚和中国的检出率为9% ～ 20%；萎缩性胃炎、慢性胃溃疡和手术后残胃的检出率为4% ～ 30%；男性不典型增生的检出率高于女性，男女之比为3.1-3.9:1。

　　四、胃癌癌前状态的高发因素

　　幽门螺杆菌（Hp）感染；环境和饮食因素；遗传因素；体质因素；免疫因素；胆汁或十二指肠液反流；维生素缺乏；硒元素缺乏；缺铁性贫血。

　　（一）幽门螺杆菌(Hp)感染：Hp感染与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群Hp感染率高；Hp感染导致胃粘膜持续性炎症反应，刺激细胞增殖，甚至DNA突变，造成癌基因暴露，导致癌前病变发生；Hp感染率高的人群比感染率低者胃癌危险性高6倍。

　　（二）环境和饮食因素：生活环境：某些环境因素，如火山岩石地带、高泥炭土壤、水土含硝酸盐过多、某些微量元素缺乏（如：铜、钼、硒、锌等）或化学污染可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。工作环境：有研究发现，铅作业工作者胃溃疡发病率高，胃黏膜活组织检查发现萎缩性胃炎发病率也增高。除铅外很多重金属如汞、铜及锌等对胃黏膜都有一定的损伤作用。而放射治疗溃疡病或其他肿瘤，可使胃黏膜损伤甚至萎缩。吸烟，饮酒，食物刺激，损坏胃黏膜的药物等都是影响萎缩性胃炎的不良因素。经常食用霉变食品、咸菜、腌制烟熏食品，以及过多摄入食盐，可增加危险性。

　　（三）遗传因素：胃癌患者的一级亲属（即父母和亲兄弟姐妹）得胃癌的危险性比一般人群平均高出3倍。比较著名的如拿破仑家族，他的祖父、父亲以及三个妹妹都因胃癌去世，整个家族包括他本人在内共有7人患了胃癌。

　　（四）体质因素：临床统计结果显示本病的发生与年龄呈显著的正相关。年龄愈大，胃黏膜机能“抵抗力”也愈差，容易受外界不利因素的影响而造成损伤。

　　（五）免疫因素：自身免疫能引起自我攻击，导致胃黏膜上皮的减少和胃酸分泌能力下降，胃酸的减少可以反射性地促进胃泌素分泌，在胃泌素反复的刺激下，嗜铬细胞增殖，释放的有害物质的侵蚀。白介素细胞因子被认为是参与胃癌前病变的一个重要的细胞免疫因素，研究发现白介素的失衡可以影响胃癌的发生，促进胃癌细胞的生长和发育。

　　（六）胆汁或十二指肠液反流：目前认为胆汁返流是独立的致病因素之一。引起胆汁返流的原因可能与高龄，胃动力减弱，吸烟等因素有关。胆汁和十二指肠中的肠液混合，通过幽门，逆流至胃，刺激胃粘膜，从而产生的炎症性病变。

　　（七）维生素缺乏：慢性萎缩性胃炎的高发年龄在50岁以上，已有研究表明老年人群维生素B12、叶酸缺乏、长期幽门螺杆菌感染会抑制胃黏膜分泌维生素C，使维生素C对氧自由基和亚硝酸盐的清除能力下降，从而加重慢性萎缩性胃炎的病变程度。

　　（八）硒元素缺乏：研究证实,血硒、头发中硒的水平与胃黏膜病变有关,随着胃黏膜向萎缩性胃炎和上皮内瘤变的发展,血硒和头发硒水平下降,而发生胃癌时,血硒和头发硒水平最低。

　　（九）缺铁性贫血：很多研究发现：缺铁性贫血与萎缩性胃炎关系密切。据报道缺铁性贫血50例，正常胃黏膜、非萎缩性胃炎及萎缩性胃炎各占14%、46%及40%。但目前贫血引起胃炎的机理尚未明确。

　　五、胃癌前病变的治疗

　　（一）西医治疗

　　饮食治疗；针对病因，医生应告诫患者注意饮食卫生，以减少Hp的感染（据报道Hp的感染有家族聚集现象，在口腔科医师及内镜医师中的发病率明显增多，说明Hp是通过消化道传播）。另外患者应多吃富含维生素的新鲜水果、蔬菜及牛奶，饮食清淡，避免过热或过冷，戒烟戒酒，少吃腌制、熏制的食物。

　　根除Hp治疗：治疗对象：Hp（+）的中-重度CAG患者。对于轻度、无症状且Hp（﹣）的患者无须药物治疗，而应定期复查，改善不良生活习惯。根除Hp治疗方案（标准四联）：PPI+2种抗生素+铋剂。

　　改善胃动力，减轻胆汁返流；消胆胺，可结合胆盐，防止胆汁酸破坏胃黏膜屏障。硫糖铝，可与胆汁酸结合，用于治疗胆汁返流。碳酸铝镁咀嚼片，该药是新型的结合胆酸药物，在酸性环境下与胆汁酸结合，消除了胆汁酸对胃黏膜的损害，并能在肠内碱性环境中释放胆汁酸，不影响胆酸的肠肝循环。

　　维生素治疗：通过饮食或药物等方式补充叶酸、维生素B12， 维生素A、C、E，β-胡萝卜素及硒元素等。

　　（二）内镜治疗

　　主要有内镜下黏膜切除术、黏膜剥离术、内镜下高频电切治疗、内镜下氩气刀治疗、内镜下激光治疗、内镜下微波治疗等。一旦发现有重度异型增生甚至癌变病灶，及时手术或局部胃黏膜切除。有随访研究结果显示 ESD 组胃癌患者5年总生存（OS）率比手术组高，分别为 97.1% vs 85.8%。不良事件方面，ESD 组患者不良事件发生率与手术相比更低，分别为6.8% vs 28.4%。该研究结果提示，对于扩大指征的分化型早期胃癌，内镜 ESD在生存期和不良事件方面相比手术更具优势。

　　（三）中医治疗

　　《素问·灵兰秘典论》：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《素问· 经脉别论》：“食气入胃，散精于肝……浊气归心，淫精于脉，饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”《金匮要略》亦说“五藏六腑之血，全赖脾之统摄。” 《临证指南医案》说“脾宜升则健。”

　　1.脾胃的生理特性：脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃为阳明之腑，有喜润恶燥之特性，胃不仅需要阳气的蒸化，更需要阴液的濡润，胃中阴液充足，有助于腐熟水谷和通降胃气。脾宜升则健，胃以降为顺。人体五脏的气机各有升降，脾胃居中，脾气宜升，胃气宜降，为气机上下升降之枢纽。

　　2.脾胃的病理表现：若脾的运化水谷精微功能减退，则运化吸收功能失常，可出现便溏、腹泻、倦怠、消瘦等病变。若脾的运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，可发生泄泻等病证。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因中气不能运行，而发生胃痛、痞满及大便秘结。若胃气失降而上逆，可出现嗳气、恶心、呕吐、呃逆等。

　　胃癌癌前状态属中医“胃痞”“胃脘痛”等病范畴。饮食不节、劳倦、七情所伤、经络瘀阻是导致该病发生的最常见病因，脾胃虚弱，运化无权是决定性因素。正气虚弱是发病的关键，气滞、湿热、阴虚、邪毒、血瘀是病理基础。常见治法可归纳为调理脾胃、调节升降、消痞除胀、清胃热、祛瘀通络、补益气血、化湿浊醒脾胃及滋养胃阴等8个方面。

　　3.依据中医整体观念、辨证论治方法，浊毒理论将胃癌前病变分为以下八个证型：

　　胃气壅滞型

　　主要症状：脘腹痞胀疼痛，痛而欲吐，或腹胀痛剧，肠鸣走窜不定，矢气频作，矢气后胀痛减轻，或胀痛剧而无肠鸣矢气，大便秘结，舌红，苔厚，脉弦。

　　病机：浊蕴胃肠，气机阻滞。

　　治则：理气和胃，降逆消痞。

　　方药：木香9g，枳实15g，厚朴15g，槟榔15g，炒莱菔子20g。

　　加减运用：胃气上逆，食入则吐，加生大黄、甘草；胃脘疼痛，加延胡索、白芷；嗳气，加石菖蒲、郁金、紫苏叶、黄连；食积滞气，嗳腐吞酸，加鸡鸡内金、焦三仙、茵陈；呃逆，加丁香、柿蒂。

　　湿浊中阻型

　　主要症状：胃脘堵闷，肢体困重，纳呆，口中黏腻无味，大便溏或大便不爽，舌红，苔腻，脉濡或滑。

　　病机：湿浊内生，阻滞气机。

　　治则：除湿化浊，和胃消痞。

　　方药：石菖蒲15g，郁金12g，茯苓15g，白术9g，茵陈15g，砂仁15g，肉豆蔻15g，苍术15g。

　　加减运用：胸骨后隐痛，痰多，恶心加半夏、旋覆花、代赭石；烧心反酸，加乌贼骨、瓦楞粉、煅龙骨、煅牡蛎；呕吐，加半夏、降香。

　　浊犯肝胃型

　　主要症状：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀满，嗳气，泛酸，善太息，遇烦恼郁怒则症状加重，精神抑郁，寐差，大便不爽，舌红，苔薄黄，脉弦滑。

　　病机：肝气不疏，肝胃不和。

　　治则：疏肝理气，和胃消痞。

　　方药：柴胡15g，香附12g，青皮9g，荔枝核15g，佛手15g，绿萼梅15g，八月札15g，香橼15g。

　　加减运用：腹胀满，加焦槟榔、炒莱菔子、大腹皮；浊阻气机，脘痞苔腻，加茯苓、泽泻、石菖蒲；气郁化火，胃中灼热，加黄芩、黄连、生石膏；寐差，加合欢皮、夜交藤。

　　浊毒内蕴型

　　主要症状：胃脘胀满，胀痛灼热，口干口苦，恶心呕吐，纳呆，怕冷，小便黄，大便不爽或便溏，舌红或紫红，苔黄腻，脉滑或滑数。

　　病机：湿热中阻，浊毒内蕴。

　　治则：化浊解毒，和胃消痞。

　　方药：黄芩12g，黄连12g，黄柏12g，蒲公英12g，生石膏30g，茵陈15g，藿香15g，佩兰12g。

　　加减运用：伴恶心，加紫苏叶、黄连；大便不干、不溏，排便不爽，便次频数者，加葛根、白芍、地榆、秦皮、白头翁；伴肠化，加半枝莲、半边莲、绞股蓝、薏苡仁、白英；伴不典型增生，加三棱、莪术；心下痞，加瓜蒌、黄连、半夏。

　　浊毒壅盛型

　　主要症状：口干口苦，脐腹胀满疼痛，心烦躁扰，头晕胀痛，寐差，大便秘结不通，小便短赤或黄，舌紫红，苔黄厚腻，脉滑数或弦滑数。

　　病机：湿热中阻，浊毒壅盛。

　　治则：泄浊攻毒。

　　方药：半边莲15g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，苦参9g，板蓝根15g，鸡骨草12g。

　　加减运用：口苦，纳呆，加龙胆草；心烦，加栀子、淡豆豉；对毒重浊轻者应以解毒为主，可选用黄芩、黄连、蒲公英、连翘、白英、黄药子。伴肠化，加薏苡仁、白英；伴不典型增生，加水红花子、穿山甲、全蝎、蜈蚣、水蛭。

　　瘀血内结型

　　主要症状：胃脘胀满，刺痛，痛有定处，夜间加重，胸满口燥，面色暗滞，舌质紫或紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。

　　病机：浊毒中阻，瘀血内结。

　　治则：理气活血，化瘀消痞。

　　方药：当归15g，川芎12g，延胡索15g，三七2g，蒲黄15g，五灵脂15g，姜黄9g，白芷15g，丹参15g，鸡血藤15g。

　　加减运用：伴胃脘胀满气滞，加柴胡、香附、木香；心血暗耗，虚火内浮所致眠差，加酸枣仁；伴异型增生，加三棱、莪术。

　　毒热伤阴型

　　主要症状：胃脘胀满，灼痛，胃中嘈杂，饥不思食或食少，口干，五心烦热，大便干结，舌红少津，苔少或花剥，脉弦细或细。

　　病机：毒热内结，耗伤胃阴。

　　治则：滋养胃阴，和胃消痞。

　　方药：百合15g，乌药12g，沙参15g，麦冬15g，五味子15g，山茱萸15g，乌梅15g，元参15g，玉竹15g，黄精15g。

　　加减运用：伴胃中烧灼，加生石膏、黄连；胃痛兼背痛，加沙参、威灵仙；伴胃酸缺乏，加石斛；伴口干，加天花粉；伴咽堵，加射干、桔梗、板蓝根。

　　脾胃虚弱型

　　主要症状：胃脘胀满或隐痛，胃部喜按喜暖，食少，气短，懒言，呕吐清水，口淡，乏力，大便稀溏，舌质淡，边有齿痕，脉细弱。

　　病机：浊毒伤脾，脾胃虚弱。

　　治则：补气健脾，和胃消痞。

　　方药：党参15g，茯苓15g，白术9g，陈皮15g，扁豆15g，山药15g。

　　加减运用：脾阳不振，手足不温，加炙附子、炮姜；气虚失运，满闷较重，加木香、枳实、厚朴；气血两亏，心悸气短，神疲乏力，面色无华，加太子参、五味子；脾胃虚寒，加高良姜、荜茇。

　　4.中成药治疗：我院自制药物茵连和胃颗粒对浊毒内蕴型慢性萎缩性胃炎伴肠化的患者效果尤著。芍地和胃颗粒对于治疗慢性萎缩性胃炎伴糜烂的患者效果显著，深受患者青睐。

　　5.其他治疗

　　耳穴治疗：耳与五脏六腑的关系十分密切，是机体体表与内脏联系的重要部位。 《厘正按摩要术》中将耳背分为心、肝、脾、肺、肾五部，其云：“耳珠属肾，耳轮属脾，耳上轮属心，耳皮肉属肺，耳背玉楼属肝。”

　　实验结果表明，针刺耳穴胃区对病理状态下的胃、十二指肠具有良好的改善功能，有恢复其机能正常的作用，说明针刺耳穴胃区对胃功能调整有相对的特异性，更加证实了耳穴和内脏之间存在着密切联系。因此针刺或贴压耳穴可调节脏腑和器官功能活动，从而治疗疾病。

　　贴敷治疗:我科以“浊毒”理论为指导，运用化浊解毒法，结合“春夏养阳，秋冬养阴”的原则，创制贴敷1-8号方，针对改善胃癌前期病变患者的症状有很大益处。

　　足浴:中药足浴：药物可以选择红花，当归，川芎，桑枝，透骨草，伸筋草等热水泡后进行足浴。

　　六、日常护理篇

　　心情舒畅，树立信心：现代医学认为：过度的精神刺激，忧郁，劳累等因素，可造成大脑皮层机能平衡失调，导致胃出现各种病理改变，长期的失调可产生器质性疾病。所以对疾病要有正确的理解和认识，避免精神过度紧张、焦虑，要保持情绪乐观，树立战胜疾病的信心，并积极配合医生治疗。

　　科学饮食：俗话说“病从口入”，饮食要科学。进食要适量，不可过饱，过则伤其正。进食温热适宜，过冷，过热，都会对胃黏膜产生不良刺激，使胃黏膜充血水肿，临床症状加重。忌食生冷、煎炸、过硬、辛辣、油腻食品。尽量少吃坚硬干果类食品。如花生、瓜子等干果，如咀嚼不充分，这些事物可直接刺激胃黏膜影响治疗效果及恢复。饮食不可过精，要粗细搭配，适当吃一些粗粮，如小米面、玉米面等。若长期食用过精食品，可导致维生素的缺乏，而维生素的缺乏容易导致萎缩性胃炎的发生。饮食应洁净新鲜，戒刺激性、酸性、产气性食物。戒酒，忌饮浓茶、咖啡、碳酸饮品。一日三餐或四餐为好，不吃零食，给胃一个休息时间，有利于胃黏膜的修复。

　　生活调理：《素问·上古天真论》中指出：“其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳……”。生活调护应顺应四时季节变化，“春夏养阳，秋冬养阴”。患者更应注意起居调护，按时进餐，按时休息，劳逸适度。适量运动。保持充足良好的睡眠。不吸烟、不饮酒。注意气候变化，预防感冒。

　　尤其注意：避免长期服用对胃黏膜有损害的药物，如阿司匹林、消炎痛等；按照医生的建议，定期就诊接受胃镜及病理检查，监测病情变化，以防万一；如遇症状加重、消瘦、厌食、黑便等情况应及时就诊。