[第172期]退行性膝骨关节炎

　　一、流行病学研究

　　WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA，是中老年人群中最常见的关节疾病，>60岁 患病率高达50%， >75岁 患病率高达80%，致残率高达53%。

　　且在OA的发病中也以膝关节炎（KOA)发病率最高。在我国，患膝关节炎的人数占总人口约8%，50岁以上人群的发病率为11%，60岁其上人群发病率高达20%。

　　1、概述

　　膝盖，是人体最大最复杂的关节，它是我们身上少数只能往一个方向运动的关节，人体最大的承重关节，平均承重35公斤，承重越多，关节软骨磨损几率越大，肌腱容易受伤，膝关节退化较快

　　2、不同状态下膝盖的负重倍数

　　躺下时，负重基本为0。站立和走路时，负重大 约是体重的1-2倍。上下坡或上下楼梯时，

　　负重大约是体重的3-4倍。跑步时，负重大约是体重的4倍。打球时，负重大约是体重的6倍。蹲和跪时负重大约是体重的8倍。

　　3、膝关节的一生

　　15岁之前， 膝盖处于发育阶段，青春期的生长痛多发生在膝关节附近；15岁-30岁，膝关节处于“完美状态”，只要不破坏膝关节组织，基本感受不到它的存在；30岁-40岁， 髌骨软骨产生了早期轻度磨损，出现短期的膝关节酸痛，几个星期到几个月，髌骨软骨是人体膝关节内一层3-5毫米的透明软骨，缓冲运动冲击，没有神经分布。这段时期要避免剧烈运动，对膝关节的使用不能再随心所欲。40岁-50岁，走远路之后，膝关节内侧容易出现酸痛，用手轻揉后会缓解，半月板作用是缓冲震动，保持稳定，人体60%体重由膝关节内侧支撑，因此内侧半月板退变较早，半月板有神经分布，故退变过程中会感到酸痛，这个现象提醒人们:该保养关节了。50岁以上，膝关节会感到明显疼痛，这是因为髌骨软骨的使用寿命已到，软骨全层磨损，关节炎产生，应节约使用关节，减少剧烈运动，尤其是上下楼梯和爬山，必要时使用拐杖减轻膝关节承受压力。

　　4、膝关节构成

　　膝关节是全身最复杂的关节，也是唯一由软组织来固定的关节。

　　我们从以下几个方面了解膝关节结构：

　　半月板维持膝承重的60%，在股骨旋转、膝弯曲和伸直时移动。

　　半月板功能

　　传导载荷，维持稳定，协助润滑作用，减轻震荡作用，在旋转稳定上也有一定的作用，故易于损伤。在外力的作用易造成撕裂。

　　韧  带

　　前十字交叉韧带，后十字交叉韧带，内侧副韧带，外侧副韧带，髌韧带

　　十字交叉韧带

　　提供前-后和中部稳定，位于膝关节中间，呈前后交叉走行，可防止小腿前后错位。

　　前交叉韧带，发起在股骨髁间窝内侧的切迹，前交叉韧带在伸膝时最紧张，能防止小腿（胫骨）前移。

　　后交叉韧带，发起股骨髁间窝后内侧，胫骨嵴中后侧延长到胫骨的后下方后交叉韧带在屈膝时最紧张，可防止小腿（胫骨）后移。

　　侧方韧带

　　提供横向 转动的稳定，伸直时紧张--稳定膝, 在弯曲松弛--允许膝到旋转，连接大腿骨、小腿骨，防止大腿骨、小腿骨向内外侧错位。

　　外侧副韧带

　　狭窄部分和绳索象，发起在外侧部股骨的上髁，向下连接腓骨头，无半月板和关节囊附着

　　内侧副韧带。

　　宽并呈扇形 ，起源于内侧股骨髁的上髁，远端与胫骨内上端镶嵌4-5cm。

　　髌韧带

　　在膝盖骨下方，股四头肌肉向下逐渐合并在一起，髌骨下面的叫髌韧带，上面的叫四头肌 腱。共同完成关节的屈伸活动。

　　肌  肉

　　股四头肌四部分肌肉，程度不同地负责膝关节伸直的动力；股直肌--最中央部分；股外侧肌--直接附着在髌骨上的肌肉；股内侧肌--包括两个较长的功能性肌肉；股中间肌--直接着于髌骨上缘。

　　屈膝肌，一组背弛的肌肉，全部肌肉具有相反的功能；股二头肌，它的张力有助于膝关节外侧的稳定；半腱肌，半膜肌腱增强关节囊的后内角，有助于膝关节半屈时胫骨的内旋。

　　动脉供应

　　膝关节血运十分丰富，由股动脉、膕动脉、胫前动脉、股深动脉分支构成动脉网。

　　滑膜囊

　　滑液

　　滑囊的滑液膜分泌滑液。滑液的作用：1、消炎，2、润滑、3、生骨

　　滑液的主要成分：氨基葡萄糖

　　人类25岁左右氨基葡萄糖分泌开始减少，35岁左右停止分泌，60-70岁基本把关节中的氨基葡萄糖消耗殆尽。所以这个年龄段的人经常会感觉膝关节酸软、疼痛。

　　二、生理解剖病理变化

　　1、膝骨关节炎

　　膝骨关节炎是膝关节的退行性改变和慢性积累性损伤，以膝部关节软骨变性，关节软骨面反应性增生，骨刺形成为主要病理表现，以膝关节疼痛、运动受限为主要临床症状的一种病症。

　　促使膝关节病变的生理因素

　　2、病因

　　年龄是最主要决定因素，年龄增长，血供减少，营养减少，负重改变，发病率随年龄增长而上升。不论是慢性劳损还是冲击性损伤，均可以明显上升退行性膝关节炎的发病率。

　　55岁以后，女性发病率明显高于男性，更年期后,女性的激素水平明显降低,影响骨代谢,骨量丢失加大,骨质开始疏松,骨支承力开始下降。较重的负荷导致膝关节的机械性损伤。此外肥胖者较正常体重患者的生化指标不同，其变化则引起了骨关节内部离子的代谢异常。

　　关节软骨的骨密度下降，其吸收震荡力减弱，軔性及弹性下降。在受到外力时，则很容易造成关节软骨，或其关节周围软组织的损伤。股四头肌肌力下降，最终导致关节松弛，影响关节活动，引发关节炎。白细胞介素等细胞因子可能会导致关节软骨的破坏和软骨退化的形成，自身免疫性的反应发生，引起炎症的发生，造成膝关节疼痛。遗传因素也起了一定的作用。，与退行性膝关节炎发病相关的基因大约有10种。但尚不明确。

　　中医病因

　　外邪侵袭，肝肾亏损，年老体虚，筋骨失养；肝亏则筋驰，肾虚则骨疏，动之不慎则伤节，

　　年老则体虚，复感风寒湿邪，气血痹阻，不荣则痛 ，不通则痛，筋脉拘挛，屈伸不利。

　　机理探讨

　　老年膝关节骨质增生主要是膝关节内部的力平衡失调所致。 由于病因的作用使膝关节内外软组织反复充血、水肿、粘连、孪缩、 瘢痕、 导致局部血液循环障碍，使组织细胞缺氧。

　　由于组织细胞的无氧代谢，产生大量酸性代谢产物刺激神经感受器，引起局部麻痛和活动功能受限，这样就使膝关节内外的动态平衡发生了改变，软组织附着点处拉应力就相应增高，关节内外也产生了许多高应力点。人体为了不让附着点处的肌腱被拉伤，为了加强附着点处肌腱的强度，就将大量的钙磷输送到附着点处，产生局部反应性骨质增生。这种关节骨质增生的改变，大大超过了人体的适应性，所以就产生了相应的临床症状。

　　3、病理

　　KOA病理改变（Ⅰ期）：

　　骨关节炎本质上是一种关节软骨的退行性变，可以伴以继发性骨赘增生。骨关节炎的病理改变主要涉及关节软骨、滑膜、滑液、软骨下骨的改变。骨关节炎分为四期。第一期①软骨表面发黄紊乱，无定形层消失；②软骨基质中蛋白多糖聚合物解聚，软骨细胞被破坏；③滑液中HA浓度和分子量下降，生物学功能发生障碍。

　　KOA病理改变（Ⅱ期）

　　第二期的病理改变主要表现为①软骨表面出现裂隙，发生凹陷，进而断裂、剥脱。②软骨细胞排列开始紊乱，软骨下骨硬化增厚。③滑膜有绒毛形成，滑液进一步浑浊、稀薄。

　　第三期的病理改变表现为软骨磨损消失，硬骨裸露；软骨下骨质增生，囊性病变发生，关节边缘有骨赘生成。

　　KOA病理改变（Ⅳ期）

　　骨关节炎第四期，病变已相当严重，此时关节软骨完全消失，密质骨增生、肥厚，囊性病变更加明显，关节破坏呈进行性发展直至关节僵化，活动能力丧失，需要重新置换关节。

　　三：临床表现

　　1、疼痛，上下楼梯时疼痛明显，始动痛，始动痛、负重痛、主动活动痛及休息痛。疼痛多与气温、气压、 环境、情绪有关，秋冬季节和天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围、膝关节内侧。  股四头肌、胫前肌萎缩。

　　肿胀畸形：由于关节积液、软组织变性增生(如滑膜增厚、脂肪垫增大)、骨质增生骨赘形成膝关节呈假性肥大性改变。关节活动时，出现“碾砂”样摩擦音和弹响声。功能障碍：关节活动协调性改变，如打软、滑落感、跪倒感。运动能力减弱，如关节僵 硬、不稳、活动范围减少及生活和工作能力下降。

　　2、检查

　　膝关节周围有压痛，关节间隙有深压痛；膝关节屈伸活动受限，关节内有游离体时可在行走时突然出现交锁现象，稍有活动后可消失；关节活动时可有弹响摩擦音，部分患者可出现关节肿胀；膝关节内翻、外翻畸形；Ｘ线可见关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成，胫骨髁间嵴变尖，髌股关节间隙变窄，髌骨边缘骨质增生。

　　膝关节改变

　　关节间隙间隙不对称，关节间隙变窄

　　膝关节畸形

　　3、西医临床诊断

　　前月大多数时间内有膝痛，有骨摩擦音，晨僵＜30min，年龄≥38岁，膝检查示骨性肥大

　　满足①②③④或①②⑤或①④⑤者可诊断为膝骨关节炎。

　　根据1995年美国风湿病协会提出的诊断标准中的临床或临床加实验室及

　　放射学检查两个标准确定临床诊断标准

　　①前月大多数时间内有膝痛。②有骨摩擦音。③晨僵＜30min。④年龄≥38岁。⑤膝检查示骨性肥大。满足①②③④或①②⑤或①④⑤者可诊断为膝骨关节炎。

　　西医临床、实验室和放射学诊断

　　4、治疗

　　治疗目的:减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能， 改善生活质量。

　　药物治疗 ：

　　全身及局部药物治疗－乙酞丙胺类，非甾体抗炎药，皮质激素，关节保护药物。

　　改善病情类药物及软骨保护剂。用药前风险评估  关注潜在内科疾病风险，据患者个体情况剂量个体化，尽量使用最低有效剂量。避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。药3个月，根据病情检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能 。

　　临床上应用最多的止痛药是扑热息痛,是最常用的非抗炎解热镇痛药,无抗炎抗风湿作用,是乙酞苯胺类药物中最好的品种。其次曲马多、奇曼丁、辣椒辣素、醋氨酚被认为是膝骨关节炎的一线药物。非甾体抗炎药虽然种类繁多都具有迅速改善功能、缓解疼痛、减轻炎症，长期服用会加重骨性关节炎的基本病变。如吲哚美辛，阿司匹林，双氯芬酸等。

　　氨基葡萄糖

　　研究发现硫酸氨基葡萄糖胶囊（维骨力）作为一种氨基单糖,是治疗骨性关节炎的有效药物,是人体内合成氨基葡聚糖的基本物质,也是关节软骨中蛋白多糖的组成成分。不过,目前这类制剂还在探索研究阶段。

　　局部用药

　　透明质酸

　　国内广泛应用的关节腔内注射透明玻璃质酸钠,可直接提高含量,增加关节润滑,抑制软骨基质释放蛋白多糖,促进滑膜日细胞透明质酸的合成与分泌,对关节软骨退变的发生和发展起阻抑和延缓的作用。透明质酸钠适用于早期、轻型的骨关节炎的治疗。

　　糖皮质激素

　　对NSAIDs药物治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗，持续疼痛、炎症明显者可行关节腔内注射糖皮质激素。 若长期使用  可加剧关节软骨损害 。不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素。更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次。

　　5、治疗阶段

　　早期；早诊断、早治疗，纠正异常步态；除炎症、减轻疼痛，预防复发。

　　中、后期；防止或矫正畸形，止关节破坏进一步加重，改善关节功能。

　　6、外科治疗

　　关节镜手术（节镜灌洗术和关节清理术）； 截骨术；关节旁软骨下钻孔术；关节成形术（人工关节置换术）。

　　中药口服

　　辩证分型用药；根据《中医新药临床研究指导原则》分为三型；肝肾不足，筋脉瘀滞型

　　脾肾两虚，湿注骨节型；肝肾亏虚，痰瘀交阻型。根据证型辩证用药，高度灵活。常用方剂有六味地黄丸，当归四逆汤，身痛逐瘀汤，补阳还五汤等。

　　中药外洗熏蒸

　　中药外洗熏蒸大多运用祛风散寒除湿、活血通络止痛之剂, 使药物通过皮肤吸收而发挥作用。用药物煮水后直接外洗和熏蒸膝关节,通过药物的药力和热力的综合作用治疗疾病。

　　貼敷法

　　即将药物制成散剂或者膏剂,直接贴于患处借助药物渗透达到治疗目的。常用穴位：内膝眼，外膝眼，鹤顶，血海，丘墟，阳陵泉，足三里等。

　　针灸治疗

　　针灸疗法通过刺激全身及局部穴位可有效疏通全身及局部经脉,起到祛风散寒、活血止痛等作用。常用的毫针刺法、灸法、火针、电针、穴位注射等。常用的取穴以膝关节周围经穴和阿是穴为主,如内外膝眼,梁丘,血海等。

　　推拿治疗

　　推拿按摩具有调整经络系统的不平衡,改善局部血循环,增强肌肉、肌键、韧带的弹性,消除肌肉痉挛和关节粘连等作用。

　　物理治疗：中药离子导入， 红外线，微波等物理疗法。红外线治疗仪  短波治疗仪。中药离子导入， 红外线，微波等物理疗法。中频向量干扰波电治疗仪，超音波治疗仪。

　　7、康复治疗

　　急性期

　　符合膝关节炎诊断标准，活动后有明显的疼痛，休息后症状仍存在或稍有减轻。影像学观察下，可见软骨不同程度损害，被损关节可见，或关节局部酸胀、红肿，偶有僵硬现象，关节活动受限明显并严重影响円常生活。此期约为发病后1-3周。

　　急性期治疗

　　1.穴位电刺激：采用低频电刺激治疗仪，置两对电极磁片，每次25min，每日1-2次。

　　2.冰敷：采用冰袋对肿胀部位及关节进行冰敷，时间20min，每日1-2次。

　　3.膝关节持续被动运动（CPM）：采用膝关节被动训练器在患膝关节持续被动运动，时间20min，每日1-2次。

　　4：主动运动：急性期各种类型的膝关节僵硬都以防止功能障碍，预防膝关节周围肌力减弱为主。

　　股四头肌等长收缩训练：直腿抬高（严重者可等长收缩），10-20次/组，3-5组/天

　　腘绳肌等长收缩训练：大腿紧绷下压， 10-20次/组，3-5组/天。

　　缓解期

　　以活动水平障碍为主，疼痛及活动困难仍存在，主要功能障碍以日常生活能力障碍为突出表现。疼痛肿胀明显减轻，膝关节活动有所改善，但坐起、行走、上下楼梯、下蹲等日常活动障碍明显，肌力有一定程度下降可能伴有肌肉萎缩。此期为发病后3-6周。治疗在被动治疗基础上逐渐增加主动功能训练。康复目标：改善膝部僵硬，坚持关节活动，促进功能恢复。

　　缓解期治疗

　　1.手法

　　治疗前对膝关节局部进行20min的热疗（微波，红外线等），治疗后冰敷15min。

　　软组织放松，关节松动：膝关节周围肌群放松，膝关节周围穴位按揉，膝关节的拔伸和滑动

　　2.运动疗法：

　　肌力训练：包括膝关节和下肢其他关节活动肌群的肌力训练，每组20次，每天3组。

　　股四头肌抗阻训练，腘绳肌抗阻训练，步行训练，下蹲训练。

　　恢复期

　　以参与水平障碍为主，临床上虽然日常生活活动能力显著改善，但难以参加正常的工作学习及社会活动。膝关节活动较前明显改善，肌力恢复，但参与较复杂运动时不能很好完成。

　　此期为发病后8-12周以上。治疗以主动功能训练为主，辅以被动性治疗。

　　康复目标：尽可能恢复到患病前运动灵活性及稳定性。

　　四、健康教育

　　1、疾病知识教育：

　　介绍退行性膝关节炎的知识,让患者了解疾病产生的原理、 演变、 防治等知识。此病多发生于 60 岁以上的人群， 女性多于男性， 与体重、 职业等也有明显联系。 活动过多、 天气变化、 情绪影响均可使疼痛加重等。

　　饮食教育：

　　宜清淡富营养的饮食。多食用一些含钙丰富的食物， 如鱼、 虾、 鸡蛋、 黄豆、 猪骨等； 多吃坚果、 奶类、 鱼类、 豆类、 新鲜蔬菜和水果等富含维生素、 矿物质、高蛋白、 高热量、 低脂类食物， 少吃高脂、 高糖饮食； 忌酒、 辛辣刺激性和生冷油腻肥的食物。

　　功能锻炼教育：

　　关节功能锻炼可提高股四头肌的肌力， 提高膝关节的稳定性， 改善下肢功能， 控制或减少膝骨关节炎的发展。 肌力训练应遵循循序渐进、 个体化和适度的原则， 过度训练会造成骨关节损伤， 加重炎症和疼痛 。在病情许可下可散步、 打太极、 游泳等， 减少或避免爬山、 爬楼梯、 跳舞和长时间下蹲。 对于下蹲困难者， 可在扶手和家人的帮助下， 在保证安全前提下进行下蹲动作。 在急性期关节疼痛明显者， 应注意休息， 减少活动， 疼痛缓解， 可适当活动， 但忌过度剧烈运动。

　　2、 正确的锻炼方法（三阶段）

　　阶段一：关节增氧锻炼——保证充足的氧气，实现膝关节自我修复，2个月；

　　阶段二：普拉提强膝锻炼——提高关节柔韧度、增强关节周围肌肉力量；

　　阶段三：运动康复疗法——主要通过肌肉规律性的收缩与放松，对膝关节起到挤压的作用，以改善软骨营养，阻止或延缓软骨进一步的退行性改变。肌肉规律性运动能激活抑制疼痛的内啡呔系统，可以减轻疼痛，同时可延缓或阻止肌肉萎缩，稳固关节或增强关节功能。

　　阶段一：关节增氧锻炼

　　阶段二：普拉提强腿锻炼

　　阶段三：运动康复疗法

　　3、日常生活教育：

　　老年人要多走路、 晒太阳， 不可过度负重； 免受凉受潮、 免久坐， 尤其不宜长久屈膝小于 90°； 肥胖病人应减肥，以减轻负重以主动不负重活动为主， 避免下蹲， 座椅位置升高， 如厕时使用坐厕； 注意膝关节的保暖， 可使用护膝。 急性炎症期可用冷敷， 减轻患者疼痛， 慢性进展期可用热敷， 缓解疼痛和僵硬， 缓解肌肉痉挛和预防挛缩 。

　　4、心理教育：

　　临床中发现因膝关节炎病情长， 易复发， 不知道能不能好转， 有患者产生担心、 焦虑的情绪。 鼓励患者正视病情，让患者知道积极心态对疾病的正面影响，消除不良心理，并让患者家属参与， 帮助树立战胜疾病的信心， 根据医嘱要求按时服药和门诊随诊。