[第142期]如何根治烧心

一、胃食管反流病

    胃食管反流病是指胃内容物反流入食管产生症状或并发症。广义的胃食管反流病可分为内镜下食管粘膜有破损胃食管反流病和内镜下食管粘膜无破损的胃食管反流病。酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎。

1、发病机制：

    现代医学认为，本病多由于下食管括约肌压力的低下或频发松弛，食管体部的清除功能降低，胃排空延缓等因素所致。因此胃食管反流病既是酸相关性疾病更是一种动力性疾病。

2、中医病名

    中医没有胃食管反流病的病名，中医病名常常根据患者的主症来确定，本病的主症为烧心、反酸、胸骨后灼痛不适、吞咽困难、咽部不适或异物感等，因此中医将本病分别归属于中医学的“吐酸”、“胃脘痛”、“嘈杂”、“梅核气 ”等范畴。

3、病因病机

    一为酒饮食所伤：因酒食不节,损伤脾胃,酿生湿热,胸膈郁塞，胃气不和，吞酸噫气；

    二为寒邪犯胃：外感风寒，寒邪犯胃，胃阳被遏，或过食生冷，中阳受伤，寒滞脾胃，湿浊内停，郁而成酸；

    三为情志失调：肝气郁结,横逆犯脾胃,则脾胃气机阻滞,日久郁而化热,胃气挟热上逆,而形成本病；

四为脾胃虚弱：饮食不节，劳倦内伤，脾胃受损，运化不健，嗳气吐酸或泛吐清涎酸水。

二、胃食管反流的治疗

1、西医治疗

    西医通常采用强力的抑酸治疗，虽然能很快地缓解症状，但对于正常消化来讲是不利的。

增加胃动力的药物，现阶段的促动力治疗还不能很好地解决同时存在的多种复杂的上消化道动力紊乱。

    总的来讲，西医治疗方案应还是较为片面的，尚不能从根本上解决问题。且研究表明其近期疗效较好，但远期疗效及不良反应也不容忽视。

2、中医药优势 

    中医药治疗本病的优势就在于运用辨证论治的原则可以发挥整体调节作用，包括调节消化道动力、胃酸分泌、胃肠激素水平等多个方面，是整体的调节过程。

3、中医诊断依据

    主证：反酸、反胃、反食、烧心等。

    次证：脘腹不适、胸痛、嘈杂。

    诱因：饱食、脂餐、弯腰、咳嗽或前倾曲位。

确定病因及诱因

注意询问诱发因素，是否受寒、饮食是否失宜、有无情志失调、平素脾胃功能情况等。

三、胃食管反流的病因病机

1、确立病机

    两胁胀痛，心烦口渴易怒等特点可明确为肝胃郁热证；

    胸骨后隐痛不适，嗳气，吞咽不顺，咽部异物感为气郁痰阻证特点；

    受寒发作，四肢不温，大便溏薄为脾胃虚寒证；

    吐酸伴咳嗽、气喘胸闷为肺胃不和证；

    反酸伴胸痛不移，入夜加重，吐咽不畅，为瘀血阻络证；

    舌红少苔、口干口渴、饥不欲食，胃脘胸前灼痛隐隐，为阴虚失濡表现。

2、确定病性

    辨寒热：吐酸时作，口干口渴，舌红，苔黄厚，脉数为热证；反酸受寒后发作，饮食喜热，四肢不温，舌淡苔白脉沉为寒证。

    辨虚实：实则有如气滞、痰郁、食积、湿热、血瘀等表现；虚则如气虚、阴虚、阳虚等。

四、中医辨证分型

    肝胃郁热证

    胆热犯胃证

    气郁痰阻证

    脾胃虚寒证

    肺胃不和证

    瘀血阻络证

    总之大量研究发现肝胃郁热为胃食管反流病的主要证型；

1、肝胃郁热证

    治法：清泻肝火，和胃降逆

    选方：左金丸加味

    用药：黄连3g，吴茱萸1g，白芍15g，枳壳10g，青皮6g，陈皮6g，香附10g，丹皮10g，乌贼骨15g，瓦楞子10g

2、胆热犯胃证

    治法：清化胆热,降气和胃

    选方：方选四逆散合金铃子散加减

    用药：柴胡9ｇ，枳壳12ｇ，白芍12ｇ，龙胆草1ｇ，胆南星12ｇ，黄连3ｇ，竹茹12ｇ，茯苓12ｇ，白术12ｇ，郁金12ｇ，栀子12ｇ，金铃子9ｇ，延胡索12ｇ，甘草5ｇ

3、气郁痰阻证

    治法：疏肝理气，开郁化痰

    选方：半夏厚朴汤加减

    用药：法半夏10g，厚朴10g，茯苓15g，苏梗10g，郁金10g，陈皮6g，炒枳壳10g，桔梗5g，木蝴蝶5g，甘草3g

4、脾胃虚寒证

    治法：温中散寒，和胃制酸

    选方：香砂六君子汤加减

    用药：广木香6g，砂仁3g（后下），党参15g，白术10g，茯苓15g，陈皮6g，半夏10g，   吴茱萸3g，黄连1g，白豆蔻5g，丁香3g

5、肺胃不和证

    治法：化痰肃肺，降逆和胃

    选方：旋复代赭汤加苏子降逆汤加减

    用药：旋覆花10g，代赭石20g，半夏10g，党参15g，苏子10g，厚朴10 g，陈皮10g，茯苓15g，贝母10g，杏仁10g，甘草3g

6、瘀血阻络证

    治法：活血化瘀，通络止痛

    选方：血府逐瘀汤合丹参饮加减

    用药：当归10g，生地黄15g，桃仁10g，红花5g，川芎10g，丹参15g，砂仁3g（后下），赤芍15g，枳壳10g，桔梗5g，牛膝10g，炒柴胡5g，煅瓦楞子20g，降香5g

五、防治烧心应注意

1、降

    食管属胃气所主，胃宜降则和。究其病机特点，总属胃气上逆所致，故和胃降逆，为本病的基本治法。

    药用旋复花、代赭石、丁香、柿蒂、刀豆子、刀豆壳、莱菔子、沉香（后下）等。

    降气非仅使用降逆之品，可根据不同的病机采用不同的配伍方法达到使气机通降的目的。如胃气不和者，取陈皮、竹茹和之使降；肝气犯胃，气机上逆者，取黄连、吴萸、苏叶辛开苦降；气机郁滞，升降失调者，取枳壳、桔梗调气以降；阴虚失于润降，取麦冬、法半夏以润养使降；阳明积热，腑失通降，取大黄、甘草，或用决明子通阳明以降胃气。如此用药，方能丝丝入扣，这到预期的疗效。

2、慎防香燥伤阴 

    食管以柔空为特征，用药应时时注意濡润。饮食干涩欠利，咽中不适，嗳气，甚则胸骨后窒闷隐痛，舌质偏红，乃阴液不足之证，如径投香燥之品，则易阴伤难复。

    用药应以柔为主，常用沙参、麦冬、玉竹、生地等兼血虚者加当归、白芍、枸杞。然而过于养阴则碍气通行，宜同时柔中配刚，加用川朴花、绿梅花、佛手片等微辛而不燥烈耗阴的药物，否则阴伤气燥，气机不利。

3、慎防香燥伤阴

    即使辨证属于痰阻气郁，也应注意防止燥热伤阴，厚重之药中病即止。而若时作干呕、反酸、口燥咽干、反胃、舌红少苔，或有裂纹。

    则治宜滋阴养胃，理气降逆，药用麦冬、南北沙参、石斛、竹茹、法半夏、太子参、甘草等。若为口燥咽干，干咳少痰之肺胃阴伤，宜清养肺胃，甘寒生津，用北沙参、麦冬、扁豆、玉竹、桑叶、地骨皮、天花粉、甘草。

    藕粉性性质甘凉濡润，兼能凉血护膜，用来调服中药成糊状，空腹半卧或平卧位服药，能直达病所，提高疗效。 

4、调整脏腑功能 

    朱丹溪云：“吞酸者，湿热郁积于肝而出于肺胃之间。”本病的发生亦与肺、肝、脾关系密切。应在常规治疗的基础上，兼顾肝、肺、脾等以提高疗效。

①、调肝

    临床上，常宜疏肝泻肝。疏肝以柴胡、郁金、绿萼梅、玫瑰花、佛手；泻肝以川楝子、栀子、丹皮、青皮，若肝火甚者，宜酌加左金丸、抑青丸。

    肝为刚脏，职司疏泄，治疗不宜纯刚纯伐，而宜刚柔相济，灵活选用白芍、当归、宣木瓜、甘草以养柔肝。

②、调肺 

该病与肺有一定关系。肺属金，金能制木，防其过亢而克犯脾土；肺主气，主肃降，肺气肃降有利于胃气和降，肺气上逆可影响中焦气机升降。肺胃不和，胃气上逆，亦可致酸水上泛。

治疗上宜降肺气为主，如用调肺气升降之桔梗，枳壳等，或用杏仁、瓜蒌、苏子等宽胸降气之品。火盛伤金，肺阴不足，不能制木，曲直作酸，治当滋阴润肺，如用沙参、麦冬。

③、调脾（胃）

    内经云：“脾主为胃行其津液者也”，脾胃互为表里，同居中焦，为气机升降之枢纽，脾主升清，胃主降浊，共同维持中焦气机升降，若脾不升清，则影响胃之降浊。

    对气机升降失调而痞闷甚者，取辛开苦降之义，用半夏泻心汤加减；

    对中焦气虚者，大抵遵东垣之法，宜补中益气，常选用香砂六君子汤之类而收效；

    对泛酸明显，食不知味，苔垢腻者，宜化湿健脾，选苍术、菖蒲、神曲。

    对津液不足以濡润者，应遵叶天士“虚嘈当补脾阴，养营血，兼补胃阴，甘凉濡润，或稍佐微酸，此脾阴虚而胃家燥也”之旨，选用益胃汤加减。

    对久病无反酸， 饥而不欲食， 食不知味， 属阴伤甚者。宜酸甘化阴，在滋阴的基础上酌加白芍、甘草、乌梅。

5、宜时时兼顾制酸与护膜

    结合现代医学的认识，本病多与胃酸反流有关，故治疗常针对性选用一些制酸止痛之品。一般而言，反酸兼瘀血者，宜选瓦楞子 ；胃痛吐酸明显者，选乌贼骨；挟热夹痰宜选浙贝母；阴虚泛酸者，宜选煅牡蛎；护膜常选白及、三七 、藕粉一起调服。 

6、择时用药

    烧心的患者有部分定时发作或定时加重的规律，每日在同一时间烧心发作约2小时左右缓解。遇到这种情况可根据各经主时的理论，根据其发作的时间，按经络主时用药，能收到良好的效果。

    例如:每于夜间1～3时发作此时为丑时乃肝气当令。此乃肝气盛，肝木克脾胃所致。可在上述辨证论治的基础上，加入疏肝理气之品，以达标本兼治。如柴胡、香附、青皮、荔枝核等疏肝理气之品皆可选用。

    总之，烧心的病因病机颇为复杂，应辨证施治，临床上可一法独用,也可数法合施。切不可为求一时症状改善而过用制酸药。对于慢性胃炎 ，尤其是伴见萎缩性胃炎的烧心，一些西药如雷尼替丁、洛赛克等也不宜使用。

7、调护

    除了药物的治疗，生活调摄也非常重要，主要包括饮食调摄、生活调摄、精神调摄三方

①、饮食调摄

   要想避免烧心首先要注意平日的饮食，尽量少进食或不进食某些的食物，如茶、咖啡、油炸食品、糖果、辣椒、烈性酒等，不过即便能引起您烧心的食物不在上面提到的范围内，您也应当避免进食这种食物。

②、生活调摄

    尽量避免吸烟、喝酒，避免进食过快、过烫，避免进食前后剧烈运动，避免餐后卧床或睡前进食；避免饱食、睡觉应保持头高位；

③、精神调摄

    避免精神过度紧张、避免过于专注的做某一件事、避免过度悲伤或劳累，保持乐观的情绪，努力做到“移情易性”。