[第108期]重视肢体关节的健康

一、什么是膝关节骨关节炎

　　膝关节骨关节炎又叫退行性关节炎、变形性关节炎，是一种以关节软骨高吸收和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性、进展性关节疾病。

　　临床上以膝关节疼痛、僵硬、活动受限、活动时可有摩擦响声为特征，病变累及骨、滑膜组织及关节周围支持结构，是老年人关节疼痛及致残的主要原因，严重威胁着人类的健康与生活。

二、膝关节骨关节炎的流行病学

　　临床上以中老年发病最常见，女性多于男性。

　　有研究表明，50岁以上约80%，60岁以上约90%，70岁以上几乎100%罹患该病，特别是近年来随着生活节奏的加快，该病的发生呈日益年轻化的趋势。

　　骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。

三、膝关节骨关节炎的中医认识

　　骨性关节炎属祖国医学“痹证”范畴，与“鹤膝风”、“骨痹”、“筋痹”相类似。中医学认为，膝关节骨性关节炎的发病与肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿阻等有关。《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”

　　本病实为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨失养所致。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机。故治当以补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通络为辅。

四、膝关节骨关节炎的发病因素

1、年龄因素

　　膝关节在人体中负重最大，随年龄增大膝关节囊萎缩、变性和纤维化，关节变得僵硬而不灵活，滑液分泌异常，引起软骨细胞营养不足，软骨内水分的含量下降，软骨的主要成分黏多糖也减少，关节软骨缺乏弹性，则容易受到磨损而破碎。为了适应膝关节承受力的需要，关节软骨边缘有骨质增生，即老年人的骨性关节炎的发生。

2、内分泌因素

　　内分泌疾病患者，膝关节长期受到轻微的不容易注意的外伤，过度的不适当运动等，皆造成膝关节载荷、传导的紊乱，引起膝关节软骨退行性病变，继发膝关节骨性关节炎。

3、肥胖因素

　　本病与体重超负荷有关，更年期妇女体重增加可促使骨性关节炎的发生。

4、创伤

　　膝关节内骨折、脱位、半月板或韧带损伤皆可造成膝关节的不稳定，是继发膝关节骨性关节炎的原因。

5、炎症

　　膝关节化脓性关节炎及结核、类风湿性关节炎等，即使炎症消退，关节软骨面也受到不同程度的损害，如关节仍保持相当的活动度，多继发骨性关节炎。

6、关节异常

　　膝关节内翻与外翻畸形、大骨节病、多发性骨骺发育不良等皆能继发本病。

五、膝关节骨关节炎的诱发因素

　　1、关节损伤，肌肉无力

　　2、气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。

　　3、关节反复受压：日本人,僧人

　　4、关节过度活动

六、膝关节骨关节炎的加重因素

　　1、关节生物力学环境改变

　　2、代谢/内分泌障碍

　　3、关节营养障碍

七、正常关节软骨解剖及功能

　　骨与骨之间通过间接连接形成关节，每个关节软骨厚度各有不同，薄的只有2mm，厚的部位7mm。软骨有弹性，弹性系数20mm/平方米，基本相当于汽车轮胎外胎的弹性，所以关节软骨在运动中可以起到减轻冲击，吸收震荡的作用，髋膝关节在人体行走时所受的负荷为体重的25倍，这也是运动创伤中膝关节软骨损伤比较多见的原因之一。

　　正常滑膜关节如果没有病理因素介入影响，关节软骨能够完整运行80年以上。关节软骨除了具有润滑、减少摩擦、减轻震荡、传递应力作用外，还有生长功能，关节软骨从表层到软骨下的组织层大致分为表层，移行层，柱状层，潮线，钙化层，和软骨下骨。

八、软骨损伤的原因

1、缺乏运动

　　长时间不活动-血供减少-滑液分泌减少-软骨下骨营养减少。

2、对软骨直接运动刺激减少，髌骨滑动刺激及适当的压力刺激，

3、急性软骨损伤

    （1）一次性撞击凹陷或剥脱；

    （2）骨软骨骨折，穿刺有油滴证明有软骨切线骨折。

4、反复磨损及过度活动（运动员及专项运动员）

5、先天发育异常

6、软骨代谢异常

　　X因子代谢异常

　　可能与骨关节炎时生长因子和细胞因子对软骨细胞的刺激作用诱导软骨细胞分化成肥大细胞，且不再合成由Ⅵ型胶原、Ⅸ型胶原型、硫酸软骨素、蛋白聚糖组成的功能性软骨成分有关。另一种可能是软骨细胞外周环境的变化成为潜在诱导因素，也有可能是ⅹ型胶原合成的增加改变了软骨基质的微环境，进而促进其退化，或者是ⅹ型胶原影响软骨基质的稳定性，以利于钙化。

7、自身免疫因素一面

    因为关节软骨的表层有无形层将软骨细胞和基质与自身免疫系统之间屏蔽开，所以一旦急、慢性损伤发生，软骨组织的基质和软骨细胞被暴露在自身的免疫系统下，因其自身免疫反应-导致滑膜炎产生

8、家族遗传因素

9、原发性疾患因素

　　（1）半月板关节软骨损伤

　　（2）韧带断裂

　　（3）侵蚀性疾患，痛风性关节炎、骨与关节结核、类风湿关节炎、化脓性关节炎、骨肿瘤、色素沉着绒毛结节性滑膜炎。

10、医源性损伤

九、关节损伤的病理

1、软骨损伤病理的组织学所见

    组织学所见的软骨损伤病理改变包括软骨层病变处软骨细胞排列紊乱、细胞减少、细胞簇聚、核固缩、核溶解和细胞坏死。软骨基质发生退行性变，出现裂隙、空泡。软骨可以纤维化，可见纤维结缔组织、血管增生长入软骨，软骨内可以出现钙化岛、骨岛。关节软骨损伤引起的炎症反应可以刺激滑膜的炎症增生并覆盖关节软骨面。

2、关节软骨损伤的非手术治疗

　　轻中度损伤患者如不伴有关节重度绞索或障碍，非手术治疗

　　（1）生活环境改变，比如改用座便，买菜购物不太远，交通方便；

　　（2）调换适当工种，关节活动少、负荷小的工种；

　　（3）合理安排日常生活；

　　（4）股四头肌功能练习。

十、骨关节炎的病理及生化改变

　　1、骨关节炎的病变中心是软骨损伤。

　　2、疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离。破损软骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折。

　　3、修复后的骨组织失去正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。

十一、骨关节炎的生化改变

　　骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。

　　继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应。

十二、膝关节骨关节炎的主要临床表现

1、疼痛

　　膝关节骨性关节炎疼痛多以钝痛为主，疼痛剧烈者较少见，疼痛同时常伴沉重感、酸胀感、瘀滞感及活动不适。疼痛发生多与气温、气压、环境因素及情绪等有关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围和膝关节内侧。

2、肿胀

　　由于软组织变性增生、关节积液、滑膜肥厚、脂肪垫增厚等所致。甚至是骨质增生、骨赘等引起。常多种因素并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可是全膝肿胀。

3、关节畸形

　　膝关节骨性关节炎所致畸形以膝内翻畸形多见，严重者伴小腿内旋，大腿肌肉萎缩。

4、活动功能障碍

　　运动异常，如打软、跪落感、失稳感、摩擦感、交锁（关节内游离体致等）、弹响等;僵硬，强直（因为关囊挛缩、关节内外粘连、髌骨活动度减少，口绳肌挛缩等）。

十三、实验室检查

　　全身状况多属正常。

　　关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑。

1、X线检查

　　（1）关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。

　　（2）在标准X线片上，成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。

　　（3）软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。

　　（4）负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种囊性变常为多个，一般直径不超过lcm，可为圆形、卵圆形，或豆粒状。

　　（5）关节边缘(实际上是软骨边缘)及软组织止点可有骨赘形成。或见关节内游离体，骨质疏松，骨端肥大，软组织肿胀阴影等。

2、Kellgren-Lawrence膝骨关节炎X线分级标准：

　　0 级：正常

　　I 级：轻微骨赘

　　II 级：明显骨赘，关节间隙可疑变窄；

　　III级：关节间隙中度变窄，软骨下骨硬化；

　　IV级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形。

3、膝关节骨关节炎的X线分期

　　从X线片上可以将骨关节炎分为4期：

　　第一期：只有关节边缘骨质增生，关节间隙并不狭窄，说明关节软骨的厚度没有改变；

　　第二期：除有关节边缘骨质增生外，还有关节间隙变窄，说明由于磨损，关节软骨正在逐渐变薄；

　　第三期：除有上述变化外，还有软骨下囊性变，说明软骨下骨板亦因疾病的进展而累及。软骨下囊性变可有程度上差别；

　　第四期：关节已经毁坏，出现屈曲挛缩，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺损。

4、划分疾病的早中晚期，可参照X线片上的表现，可以认为：

　　第一期属于早期病变，

　　第二期与第三期的早期尚处于病变的中期

　　第三期的后期与第四期处于病变的晚期

　　注：应该指出，X线分期往往轻于手术时发现，说明疾病的实际情况要比X线表现重些。

5、膝关节骨关节炎的中医分期标准

　　早期（瘀沫期）：主要表现为疼痛或膝部酸软不适，关节主动活动时疼痛，上下楼梯、走坡路时疼痛加重，查体可见膝周软组织肿胀、明显压痛，髌下脂肪垫压痛明显。髌骨研磨试验示轻微粗糙感，Ｘ线示软组织肿胀影、部分积液征、轻微骨质增生，关节间隙对称。

　　中期（筋膜拘挛期）：主要表现为胀、痛、屈伸不利、僵硬感，关节活动时伴有弹响声或摩擦音，晨起或从坐位站立时疼痛或僵硬明显加重，稍微活动后可减轻，过多活动后又加重。查体：关节有明显摩擦感或弹响，关节活动功能轻度受限，无关节畸形及股四头肌萎缩，Ｘ线显示髌骨上下极有轻度骨质增生，髌骨与股骨髁相对软骨下骨质硬化，胫骨髁间棘变尖，可见胫骨平台一侧或两侧轻度骨赘形成，关节间隙基本对称。

　　晚期（筋结病灶形成期）：除具有中期表现外，此期症候表现如持续酸痛、发软、发僵、关节活动部分受限，并可出现关节强直、内翻或外翻畸形，查体可触及压痛点、条索、结节状物，常合并肌萎缩，髌骨研磨试验粗糙、甚至推之不动。Ｘ线可见膝关节多处骨赘形成，伴有明显的骨质疏松，关节间隙部分狭窄，内侧或外侧不对称，可有骨囊肿形成或可见到关节内游离体。

6、关节镜下软骨损伤分级

　　0级：正常。

　　I级：软骨表面软化和肿胀，大小不计。

　　II级：有破损和裂隙形成，小于1.5cm2

　　III级：有破损和裂隙形成，大于1.5cm2

　　IV级：软骨下骨裸露，大小不计。

十四、膝关节骨关节炎如何诊断

　　（1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛

　　（2）关节活动时有骨响声

　　（3）晨僵<30min

　　（4）年龄≥38岁

　　（5）膝关节检查有骨性肥大

　　（6）X线示关节边缘骨赘

　　满足（1）（2）（3） （4）或（1）（2）（5）或（1）（4）（5）或（1）（6）者，可诊断为膝关节骨性关节炎。

　　膝关节骨关节炎诊断方法：

　　通过详细询问病史，根据症状及拍片检查，即可来诊断骨关节炎。

　　（1）询问病史及查体

　　（2）拍X光片

　　（3）血液检查

　　（4）关节液检查

十五、膝关节骨关节炎应该如何治疗呢？

1、膝关节骨关节炎的治疗目的---（指南）

　　（1）减轻或消除疼痛

　　（2）矫正畸形

　　（3）改善或恢复关节功能

　　（4）改善生活质量

2、膝关节骨关节炎的治疗原则：早诊断，早治疗，综合性，长疗程。

3、膝关节骨关节炎的分期治疗

　　根据膝骨性关节炎早、中、晚期的病理改变，结合中医特色，总结出一套完备的治疗膝关节骨关节炎的“三部曲”。

　　一部曲：早期膝关节骨关节炎的非手术治疗

　　（1）早期症状

　　膝关节轻微疼痛，活动时疼痛加重，疼痛常为阵发性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。早期在X先上无明显异常改变。

　　（2）特色疗法-中西医结合综合治疗

　　①减少关节负重，减轻症状，保持关节稳定，是OA主要治疗策略。

　　②为保持膝关节稳定性及减少股四头肌萎缩，应每日适当进行肌肉锻炼，每日至少进行15min直腿抬高锻炼。

　　③药物治疗。

　　中医药根据不同病人辩证施治，分别给予活血化瘀、补益肝肾、散寒除湿、通络止痛等不同的中药内服。西药主要以改善症状和改善病情两类药物。仍然以抗炎止痛药（对乙酰氨基酚、罗非昔布、塞来昔布）和非类固醇抗炎药（NSAID）（双氯芬酸、美洛昔康）为主。硫酸氨基葡萄糖可有抗炎止痛又有延缓OA发展作用，可以长期使用。

　　（3）中西药结合的优势：

　　①克服了单纯西药治疗副作用大的弊端

　　骨性关节炎患者往往需要长期服用药物治疗西药治疗一段时间后消化道副作用，如上消化道出血、溃疡、穿孔等，还有药物会引起血小板凝集抑制等副作用。 中西医配合，发挥西药止痛快速优势又汲取中药健骨通络、活血止痛特点（临床常用药物杜仲、骨碎补、红花、穿山甲、牛膝、桑寄生、白术、菟丝子、秦艽、羌活、独活等）。

　　②拓宽了治疗途径。

　　既可以采取中药内服又可以采取外洗、外敷、热敷及中药离子导入等    治疗途径，针对不同病情可灵活选用。中药外敷治疗是利用药物加热后的热能及药物本身的作用，具有双重功效，所用中药具有活血通络、祛风除湿的作用；热能可使皮肤黏膜充血扩张，使药物的有效成分能渗透到关节组织内；两者协同作用可加速局部血液和淋巴液的循环，减轻静脉瘀滞，降低骨内压力，促进关节积液吸收，缓解疼痛和肿胀，从而达到改善关节功能的作用。

　　③中药热敷，通过局部用药使药力直达病灶，效力集中，可选用防风、牛膝、威灵仙、五灵脂祛风湿，活血止痛，宽筋藤祛风舒筋通络，红花、刘寄奴活血散瘀；中药外敷能更好地发挥其活血化瘀、舒筋通络、消肿散寒止痛、通利关节、松解粘连作用使局部皮肤充血，改善局部血液循环，促进局部炎性物质通过毛细血管吸收消散。

　　④中药外洗及中药离子导入，后者采取特定仪器从而发挥中药的透皮作用，可刺激皮肤的神经末梢感受器，通过神经系统形成新的反射，从而破坏原有的病理反射，减轻局部组织的紧张压力，同时能够缓解皮肤、肌肉、肌腱和韧带的紧张痉挛，从而达到镇痛作用，使关节及肢体活动灵活。常用药物制川乌、制草乌

　　⑤天南星、海桐皮、王不留、红花、香附、穿山甲等以上各种方法配合口服西药及关节腔内注射糖皮质激素、透明质酸钠等药物显著提高了治疗效果。

　　中药治疗以中医整体观念为指导，治疗针对膝关节局部用药的同时兼顾肝、肾、脾等脏器，通过药物提高了相关脏器机能，做到了标本兼治。常用药物杜仲、牛膝、桑寄生、菟丝子、白芍、白术、钩藤、天麻等。

　　⑥中医手法以中医脏腑经纶理论为指导，采取相应的经络腧穴通过点穴舒筋，既可以恢复股四头肌和绳肌的肌力，以改善关节的稳定性和功能状态；通利关节，促进局部血液循环，加快局部代谢，促进膝关节无菌性炎症的吸收和致痛物质的代谢又能够调理相关脏腑达到通利血脉、壮骨强筋。现代医学研究显示手法治疗可减轻骨内压，减低全血黏滞性，有利于血液流动，为组织代谢提供充足的营养和氧气，并并利于致痛产物的清除。

　　⑦中医针法、灸法等治疗同样以中医脏腑经络理论为指导采用特定腧穴达到蠲痹止痛目的。常用腧穴阴陵泉、阳陵泉、血海、梁丘、委中、秩边、肝俞、悬钟等。

　　（4）理疗：局部行TDP神灯照射，配合自制外用中药外敷。

　　（5）膝关节局部行活血化瘀、舒筋活络、散寒止痛等不同的中药蒸汽浴治疗。

　二部曲：中期膝关节镜下微创手术治疗

　　（1）中期症状

　　膝关节主要以活动性疼痛为主，由阵发性变为持续性，膝关节活动范围减小，常有卡的感觉或关节绞锁症状。

　　（2）膝关节X线片：关节间隙变窄，软骨下骨硬化，髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈轻度唇样增生或骨赘形成，甚至内外翻畸形，俗称“罗圈腿”。

　　（3）首先采取保守治疗

　　保守治疗无效情况下，行膝关节镜下关节腔探查清理术治疗。

　　膝关节镜下关节腔探查清理术

　　用于诊断、治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术

　　优点：

　　①患者痛苦小、并发症少，恢复快，疗效显著。

　　②通过小切口可清理增生的滑膜，变性剥脱的关节软骨，摘除游离体，吸除各种致炎致痛因子等。

　　③延缓关节骨性关节炎进展

　　（4）膝关节镜适应症

　　①膝关节滑膜病变，包括创伤性滑膜炎、类风湿性滑膜炎、色素绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病、牛皮鲜性关节炎、滑膜皱襞综合征、血友病性关节炎等非炎症性关节炎

　　②半月板损伤

　　③髌股关节损伤与疾病，如：髌股关节炎、髌股关节不稳、髌股脱位、半脱位

　　④膝关节骨性关节炎

　　⑤膝关节粘连和功能障碍

　　⑥韧带损伤，包括前后十字韧带及内外侧副韧带损伤

　　⑦关节内骨折、软骨损伤

　　⑧膝关节化脓性关节炎

　　⑨痛风性关节炎

　　⑩人工全膝关节置换术后粘连、功能差

　　三部曲：后期膝关节骨关节炎关节置换

　　（1）后期症状

　　膝关节在静息时疼痛，膝内外翻、屈曲畸形，功能活动障碍，行走不便

　　膝关节X线片：关节间隙消失，胫骨内外侧平台塌陷，增生严重，出现严重的膝内、外翻、屈曲畸形。

　　（2）后期治疗

　　后期以手术治疗为主

　　手术治疗包括全膝置换、单髁置换、髌股关节置换等

　　①膝关节置换

　　是通过手术将已磨损破坏的关节面切除，部分或全部由人工制造的关节部件所代替，使其恢复正常平滑的关节面及功能。

　　使用寿命可达10-20年

　　（3）术后功能锻练

　　①术后制定一套完备的无痛锻炼方法指导患者练功

　　②术后三天下地活动

　　③术后一周膝关节屈曲可达90°

十六、膝关节骨关节炎应如何预防？

　　早期诊断，早期治疗是膝关节骨关节炎预防的关键

1、健康指导：自我行为疗法

　　①树立信心，消除顾虑

　　②减少不合理的运动，如爬楼梯 、爬山

　　③适量活动

　　④避免不良姿势

　　⑤避免长时间跑、跳、蹲

2、减肥：以减轻膝关节的负担

3、合理的锻炼项目--有氧锻炼，如骑自行车、散步、游泳等。

4、合理的锻炼项目--关节和肌力训练

　　非负荷下关节功能训练：保持关节最大活动度

　　股四头肌肌力训练：股四头肌等长收缩的静力训练及动力训练

　　训练应循序渐进，适可而止，运动环境冷暖适宜

5、饮食指导

　　（1）常吃西兰花可防骨关节炎，西兰花中的化学物质萝卜硫素可以减缓软骨受损进程。

　　（2）适当多食含钙的食物，如奶制品、鱼类、蛋类、豆制品、蔬菜和水果等。

　　（3）适当多食含钙和含硫的食物，如芦笋、鸡蛋、大蒜、洋葱等。因为骨骼、软骨和结缔组织的修补与重建都要以硫为原料，同时硫也有助于钙的吸收。

　　（4）适当多食含组氨酸的食物，如稻米、小麦和黑麦，因为许多关节炎患者体内积聚大量的铜和铁,而组氨酸有利于清除机体过剩的金属。

　　（5）少食或不食花椒、茄子、番茄、土豆等蔬菜，以防这些食物的茄碱干扰患者体内的酶，而造成疼痛不适。

　　（6）禁服铁或含铁的复合维生素，因为铁与疼痛、肿胀和关节损伤有关。

6、生活方式指导

　　（1）注意保暖

　　膝关节不过于劳累或负荷过重。已出现关节炎疼痛者，平日可使用手杖、助步器等协助活动，减轻疼痛。

　　（2）睡前泡脚，对防治足部关节和膝关节的骨关节炎大有裨益。

　　（3）注意保护患病关节，如佩戴护膝等，避免发生损伤或活动过度。

7、其他注意事项

　　出现膝关节内骨折时，要去正规医院诊治，使骨折端达到解剖复位的要求。

　　建议中老年人可以在医生的指导下适当补充一些钙质或者维生素D等与骨代谢关系密切的药物，多晒太阳。