山东两医院试点电子病历 任何修改都将被记录

　　近日，卫生部下发了《电子病历系统功能规范(试行)》，其中对电子病历系统的功能设置作出了比较详细的规定。从2010年10月开始，卫生部就在全国开展了电子病历试点。自电子病历试点以来，许多民众担心病历会被任意篡改。对此，规定中制定了详细的避免措施。而在现实中，能做到这些吗？电子病历有哪些好处呢？ 4日，记者就此采访了参与试点的山东两家医院之—的千佛山医院。　

　　这回能看懂大夫写啥了　

　　4日，在千佛山医院记者正好碰到了前来复印病历的张老汉。来自聊城的张老汉在济南打工，前一段时间因在工地上意外骨折，在千佛山医院做了手术。“为了报销用，也为了留个底子，今天过来拿病历。” “以前看病的病历啊，我根本看不懂，本来认的字也不多，再加上医生写的字很乱，不管是拿药的单子，还是这病历本，都看不懂。”张老汉高声说道，现在的病历是打印出来的，字都很清楚，“很好认”。 其实，除了告别“天书”以外，“电子病历主要是规范了病历的书写格式。”千佛山医院副院长徐民介绍说，尽管纸质病历也有严格的书写规范，可是有时候有的项目没有，医生可能就不写了，而在电子病历中实行的是“半结构化病历”，所有项目都必须填，“哪怕是只填一个‘无’字”。 这次新公布的规范对电子病历的书写格式做出了严格的规定，病历要“按照卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能”。　

　　任何病历修改都将记录　

　　除了告别“天书”病历，相比于传统病历，电子病历还大大提高了就医速度，节省了病人时间。“医生的网跟挂号处、药房相连，只要医生开了药，病房的处方就能同时打印。病人到药房时，药早就准备好了。”徐民介绍说。 电子病历方便是方便了，可病历电子化之后，医院岂不是可以任意篡改病历，将来发生医疗纠纷怎么办？许多患者都会有这样的疑问。　

　　对此，新出台的《电子病历系统功能规范(试行)》中规定，“对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志(至少包括操作时间、操作者、操作内容等)，并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能”。 “病人产生这样的担忧完全可以理解，但是，要告诉病人的是，电子病历做不了假。”徐民介绍说，为了消除病人的这种担忧，他们在试点中早就采取了相关措施。他们首先制定病历封存强制措施，即病人出院后24小时内病历必须完成，超过24小时病历将无法再填写。并规定了相关级别医生的修改权限，所有修改都将被记录。 为了进一步提高电子病历的“可信任度”，千佛山医院正在探讨试行第三方认证制度。据徐民介绍，现在的电子病历如果要用于司法，依然需要打印出来，医生签字。“为了提高电子病历的可信度，我们已与具有第三方认证资质的数字认证公司达成协议，他们将对电子病历作出认证。这一措施估计过了春节就可实行了。” 具体的流程是，电子病历在形成的过程中，每个参与病历书写修改的医护人员都会有一个唯一的数字认证(即U-K)，他对病历的任何操作都将被记录，当病历完成后，病历会被传到第三方认证公司，此后医院就没有了修改权限。