坏死性胰腺炎患者保守治疗死亡率低

《胃肠病学》杂志(Gastroenterology)10月刊载的一项研究表明，约2/3的坏死性胰腺炎患者可接受保守治疗，并且死亡率相对较低。对于感染性坏死患者，尽可能推迟干预以及首先采取单纯经皮导管引流(如效果不佳再改用创伤更大的干预手段)也能够使30%的患者获得缓解。

这项为期4年的前瞻性研究由荷兰乌得勒支大学医学中心外科的Hjalmar C. van Santvoort医生及其同事进行，共入组639例坏死性胰腺炎患者。所有患者在住院的最初3 d内接受严格液体复苏和全面实验室检查。对不能经口进食的患者经鼻空肠管行肠内喂养，如果患者不耐受或肠内喂养提供的营养不足，则予以肠外营养支持。对怀疑或证实感染的患者使用抗生素，并将发生器官衰竭的患者转入ICU治疗。如果怀疑或证实胰腺或胰周坏死感染，则行进一步检查。推迟实施干预的时间，尽可能在发病后4周再实施干预。首选的初始干预措施是经皮导管引流或内镜下腔内导管引流，如果效果不佳，则可考虑安全可行的视频辅助微创腹膜后清创或内镜腔内坏死组织切除。对于腹腔室隔综合征、肠缺血或内脏器官穿孔引起的极端临床恶化情况，可开腹行开放性坏死组织切除，并且术后进行连续灌洗。该研究的主要终点为院内死亡率。

约2/3的患者(62%)仅接受保守治疗，而未接受任何影像学、内镜或外科干预。该组的死亡率仅为7%。此外，该组11例感染性坏死患者由于临床状况非常好，无脓毒症或器官衰竭表现，因而仅接受静脉抗生素治疗，这些患者的死亡率为0。相比之下，在初始即采用有创干预的其余1/3患者中，死亡率为27%。然而，入院至采取有创干预的间隔时间越长，死亡率越低。入院后0~14 d、14~29 d和≥29 d接受有创干预的患者，死亡率分别为56%、26%和15%。校正基线预后因素(如患者年龄、APACHE评分、CT所见严重程度、有无器官衰竭)后，该线性关联仍较明显。此外，在因感染性坏死而需影像学、内镜或外科干预的33%患者中，越迟采取此类措施(入院后中位时间28 d)，患者发生器官衰竭、腹腔内出血、肠外瘘或脏器穿孔等并发症的风险就越低。入院后0~14 d、14~29 d和≥29 d接受干预的患者，并发症发生率分别为72%、57%和39%。

总体而言，5%的患者需要紧急开腹(通常在入院后5 d内)，其死亡率为78%，死亡多见于器官衰竭者(35%)，而少见于无器官衰竭者(2%)。

研究者证实，死亡的坏死性胰腺炎患者约半数存在无菌性坏死，这些患者的死亡基本上是由入院后首周出现的多器官衰竭引起。这支持以下理论，即急性胰腺炎病程中的早期器官衰竭与晚期感染性坏死性脓毒症所致的器官衰竭是两种不同的临床状况。对于这些患者，目前尚无有效的治疗方法。