影响肾移植患者长期存活的主要因素

肾移植病人的长期存活，始终是移植界所关心的主要问题。随着新型的免疫抑制剂的开发应用，目前我国的肾移植工作蓬勃发展，病例数不断扩大，人、肾1 年存活率逐年提高。但是，如果以半寿期（移植第1年后50%的移植物失功的时间）预测肾移植的长期效果的话，近20年来，肾移植的长期存活率没有得到明显改善，1年内总有10%-15%的移植肾丧失功能，5年内人存活率为67%左右，10年存活率不到38%。肾移植长期存活的主要障碍是带正常肾功能死亡和慢性移植肾肾病(称慢性排斥反应或慢性移植肾功能衰退), 慢性移植肾肾病的发生机理尚不清楚，一般认为，免疫因素和非免疫因素是影响慢性移植肾肾病的主要因素，也是影响移植肾长期存活的主要因素。南京军区总医院肾脏病科季曙明

一．免疫性因素:

1.免疫抑制不足 随着肾移植存活时间的延长，如何选择理想的免疫抑制方案？免疫抑制剂应该如何调整?有关免疫抑制剂应服用多大剂量，应该维持多高的谷值浓度，对肾移植患者至关重。尽管一年移植肾存活率有明显提高。但是，长期使用这类药物可导致肾功能损害，产生剂量相关性和可逆性肾中毒，使感染发生率明显增加。这些毒副作用可促进肾组织发生慢性病理改变和影响移植肾的长期存活率。环孢素A+硫唑嘌呤+皮质激素“三联”或环孢素A+皮质激素“二联”免疫抑制方案治疗中,总的免疫抑制用药剂量过低是晚期急性排斥反应最常见和最主要的原因。擅自减/停免疫抑制剂可直接导致严重的移植肾排斥反应，影响移植肾的长期存活。

2.急性排斥反应 急性排斥反应是慢性排斥反应强力的诱发因素，也是导致移植肾失败的主要因素。急性排斥、晚期急性排斥、急性排斥反应频繁发作及其难治性急性排斥严重地影响移植肾的长期存活。

3.郡体反应性抗体 群体反应性抗体是判断移植受者免疫状态常用的、最可靠的指标。目前认为高度致敏者与临床超急性排斥反应关系密切, 术前群体反应性抗体水平的高低与移植肾长期存活也有明显的相关性。肾移植受者高敏状态始终是困扰再次移植进展的一个重要问题,预先了解受者是否存在高敏免疫状态必须依靠PRA的分析.PRA水平高的肾移植受者接受HLA-A、B、DR错配的移植物有极大的生命风险

4.再次肾移植 第二次移植存活率比第一次移植低10-15%.多次肾移植的患者长期效更不理想。

5.HLA配型 80年代末引发了一埸关于配型临床价值的争论，目前已经表明无论短期还是长期存活，配型与不配型具有显著性差异。我国与日本的资料显示，HLA-A、B、DR相配的尸体肾移植效果接近于HLA相同的同胞间移植，1年肾存活率 可达90%。由此可见，HLA-A、B、DR位点的相配，尤其是DR位点的相配，可以提高1年移植肾存活率6-10%，提高5-10年肾存活率10-20%，预测半寿期增长1倍左右。选择与受者组织相容性抗原最接近的供者，尽量减少急性排斥的次数和程度，其目的是为了提高移植效果。显然，以同卵孪生同胞间为最好，依次为异卵孪生，兄弟姐妹，父母，血缘相近的亲属。

二非免疫性因素

1.移植肾缺血时间、急性肾小管坏死和移植肾功能延迟 移植肾热缺血时间、冷缺血时间较长，其功能恢复必将延长。国外3454例患者急性肾小管坏死的发生率37.5%，国内多在3.2-11.3%之间。肾功能恢复率与冷缺血时间呈相关性。急性肾小管坏死不影响长期存活率。但是，急性肾小管坏死与急性排斥并存，移植肾失败率非常高。移植肾功能延迟者术后移植肾1、3和5年存活率分别为90%、70%和57%。同时还发现，近期移植肾功能异常者，术后排斥反应的发生率增加，这是值得我们密切注意的。

2.原发性肾脏病 过去认为不适宜作肾移植术的原发性肾脏病，到目前为止大部分已不再列为禁忌证。由于内科对这些肾病治疗的进步，移植后多数患者可获得满意效果。当然还有些疾病患者的肾移植失败率仍很高，明显降低了长期存活率。

3.高血压 肾移植术后的高血压状态对患者机体及移植肾可产生极大的危害。长期高血压会导致肾小球内毛血管压力增高，滤过压增大，肾小球处于高滤过状态，进而损伤基底膜，导致肾功能损害。长期高血压引起肾小球动脉硬化，可进一步加重高血压。移植后发生高血压，常常影响移植肾长期存活率。

4.高脂血症 由于长期口服激素和免疫抑制剂，高胆固醇血症的发生率为30-67%，高脂血症占20-33%。高脂血症是肾移植患者发生动脉硬化的危险因素，约有40%肾移植患者死于心血管疾病和闭塞性血管疾病。

5.供受者之间的不匹配 供受者之间的性别、年龄、体重和体表面积的不匹配直接影响肾移植的远期效果。女性和老年供肾移植后效果很差。在美国移植中心,10年以上的资料分析，表明供肾重量/受者体重比例大于3.5g/Kg者,3年移植肾存活率>70%；小于2.0g/Kg者3年肾存活率<50%。供肾重量与受者体表面积之间也存在一定的关系。供/受者体表面积比例<0.8，慢性移植肾功能衰竭发生率平均为16%；>0.8者仅有3%的移植肾功能衰竭。