小儿感染性休克研究进展

1963年重症监护医学出现之前，明尼苏达大学报道900例患革兰阴性细菌感染性休克的患儿中，死亡率高达97％。1996年，美国一机构对100例败血症伴发多器官衰竭的儿童研究表明总死亡率为15％。尽管感染性休克的预后有了显著改进，但在新生儿及儿童中仍有较高的发病率和病死率。本文就其研究进展作一综述。

1 发病机制

感染性休克代表了宿主对全身性炎症的病理生理反应，已知诱发全身性炎症的两类诱导剂是内毒素（革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖成分）和超抗原〔包括革兰阳性细菌的肽聚糖／脂磷壁酸复合物、外毒素（如toxicshocksyndrome toxin-1，TSST-1，毒素性休克综合征毒素-1）及与分支杆菌和病毒有关的毒素〕。循环中的内毒素与巨噬细胞膜上脂多糖蛋白和CD14受体结合导致炎性基因的激活和表达〔1〕。超抗原可不经过通常的抗原呈递细胞（APC）和T细胞受体（TCR）识别过程而引发血循环中30％的T淋巴细胞活化。活化的炎性细胞启动一系列生化级联过程并激活磷脂酶A2、环氧合酶、补体及其它细胞因子，继而导致前列腺素、血小板活化因子（PAF）、白细胞三烯和细胞因子升高〔2〕。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-1β（IL-1β）协同作用促进级联反应的正反馈，并引起发热、血管扩张、心血管衰竭和乳酸性酸中毒。这些细胞因子刺激炎性细胞及内皮细胞释放许多重要的效应分子包括炎性细胞因子（IL-6、IL-8和INF-γ）及一氧化氮（NO）。NO如与超氧自由基结合能形成毒性的过氧亚硝酸（ONOO）。炎性细胞因子和NO与儿科感染性休克的多器官衰竭发生发展密切相关。源于炎性细胞的细胞因子增加内皮细胞粘附分子（包括内皮选择素）的表达，内皮选择素能促进白细胞进入血循环和细胞间粘附分子、血管细胞粘附分子间相互作用，并引起白细胞粘附于内皮细胞而渗出。内毒素使抗血栓形成分子血栓调节素的表达降低，促血栓形成分子（组织因子）及抗纤维蛋白溶解分子（纤溶酶原激活剂的抑制剂-1，PAI-1）的表达增加，PAI-1水平与儿童脑膜炎球菌败血症和感染性休克的预后有关〔3〕，败血症引发的多器官衰竭也与细胞粘附分子、血管细胞粘附分子、组织因子和PAI-1相关联。

2 第1小时的治疗

2．1 保持呼吸道通畅 80％脓毒性休克患儿需要通气治疗〔4〕。对于临床诊断有呼吸窘迫的患儿应行气管插管，插管期间扩容和作为诱导剂的氯氨酮的使用有助于预防正压通气相关联的低血压。

2．2 扩容治疗 所有感染性休克患儿均需扩容。感染性休克的开始10min内可给予20ml／kg甚或40～60ml／kg的液体〔4〕，此项治疗可安全进行而没有增加肺水肿的危险。如果肝脏增大或肺部听到新的湿罗音，应考虑是否继续扩容。当精神状态、毛细血管再充盈、脉搏和尿量得到改善，应考虑停止扩容。然而，在某些儿童，第1小时扩容可能需要更多的液体。