[第311期]继发性高血压的诊断与治疗

　　一、高血压流行性病学

　　高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血压，高血压是我国心脑血管病发生和死亡的第一危险因素。我国每年心血管病死亡300万人， 其中至少一半与高血压有关，我国每年高血压医药费400亿元。

　　二、继发性高血压概述

　　继发性高血压(secondary hypertension)指目前医学上原因明确的高血压，占高血压人群的5%-10%，随着对高血压研究的深入以及诊断技术的提高，该比例逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大。

　　1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压

　　2.如能祛除病因，可根治高血压

　　3.明确病因，药物治疗有的放矢

　　4.若不能及时诊治，致残率、致死率极高

　　三、怀疑继发性高血压的临床线索一

　　1、起病在30岁以前或50岁以后

　　2、重度高血压（>180/110mmHg）

　　3、继发性高血压的临床表现

　　`无诱因或利尿引起的低钾血症表现

　　腹部血管杂音

　　血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤

　　浮肿、贫血等肾脏疾病表现

　　打鼾、白日嗜睡、肥胖

　　4、明显靶器官损害

　　眼底表现2级以上； 血肌酐增高或蛋白尿； 心脏增大或左室肥厚；5、血管活性物质增高

　　儿茶酚胺、醛固酮、肾素活性、皮质醇

　　6、对通常有效的治疗反应差

　　四、常见病因

　　1.肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤

　　2.内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症

　　3.大血管病变：如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等

　　4.颅脑病变：如脑肿瘤、外伤、脑炎等

　　5.其他：妊高征、药物（激素）、高原病、睡眠呼吸暂停综合症、甲亢／甲减、主动脉瓣关闭不全、严重贫血

　　五、继发性高血压内分泌常见疾病

　　1.原发性醛固酮增多症

　　（1）原醛症的病因：

　　特发性醛固酮增多症（IHA）（最多见）；肾上腺醛固酮腺瘤；原发性肾上腺增生（PAH）（生化类似腺瘤，为单侧增生）；肾上腺醛固酮皮质癌（罕见）；家族性原发性醛固酮增多症；异位产生醛固酮的肿瘤。

　　（2）原醛症的临床表现

　　①高血压：最早出现，对常规降压药反应差，主因血容量增加和血管阻力增强。表现为头痛、疲乏、视物模糊。

　　②低血钾：肌无力及肌麻痹，夜尿增多，心律失常等，可以出现四肢软瘫。仅9%～37%的PHA患者表现低血钾。

　　（3）原醛症的筛选对象

　　高血压患者常规查血钾，对下列情况进行原醛筛查：

　　①2级 （160–179/100–109 mm Hg）和 3级高血压患者；

　　②治性高血压（3种以上降压药无效）

　　③血压伴自发性低血钾或利尿剂诱发的低血钾；

　　④高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状

　　⑤高血压伴肾上腺意外瘤；

　　⑥高血压患者伴有早发高血压家族史或青年发生（<40岁）的脑血管意外家族史。

　　（4）原醛的定性诊断

　　筛查试验：

　　①醛固酮

　　②血浆肾素活性

　　③ALD/PRA的比值（ARR）：

　　切点：≥ 30（ALD： ng／dl，PRA： ng／ml／h）

　　（4）单用ARR假阳性明显升高

　　需加用血ALD ≥ 15ng/dl，PRA <1ng/ml/h

　　开搏通试验：

　　结果判定

　　①正常人：AII↓→ALD↑

　　②原醛患者ALD分泌呈自主性，服药前后无明显变化

　　（5）原醛症的病因诊断：

　　①卧立位醛固酮试?腺瘤：立位醛固酮比卧位无明显增加；?特醛症：立位醛固酮比卧位有增加

　　②24小时尿醛固酮定量测定

　　③18-羟皮质酮（18-OHB）测定：

　　腺瘤型： 18-OHB 超过100ng/dl

　　特醛症： 18-OHB 少于100ng/dl2.库欣综合征

　　（6）原醛症的病因诊断-定位：肾上腺B超、肾上腺CT；

　　（7）治疗

　　适应症：特醛症；不适合手术的腺瘤型原醛症；皮质癌；糖皮质激素可抑制的原醛症。

　　①安体舒通：拮抗醛固酮的作用，起排钠、保钾和降压的作用。剂量20~300mg/日，分3-4次服。

　　特醛症：安体舒通用量小，为长期治疗。副作用。

　　②依普利酮：新1代高选择性盐皮质激素受体拮抗剂，对性激素受体作用不大，乳腺增生的副作用小，50mg~100mg/日起始

　　③其他辅助用药：CCB、α受体阻断剂、 ACEI、ARB

　　④手术

　　2.库欣综合征

　　（1）临床表现：向心性肥胖、满月脸/水牛背、皮肤变薄，自发瘀斑，出现紫纹。

　　（2）检查血尿皮质醇及其代谢产物

　　①血浆皮质醇（F）昼夜节律消失：血F单次测定的意义不大，（8AM，4PM，0AM）。

　　②小剂量（经典或过夜）Dex抑制试验不被抑制

　　（3）定位诊断方法

　　实验室检查

　　①大剂量地塞米松抑制试验

　　②ACTH测定；

　　③岩下窦静脉取血（IPSS）；

　　④影像学检查：肾上腺CT、鞍区MRI、奥曲肽显象

　　（3）治疗

　　病变在垂体-库欣病

　　①经蝶窦垂体瘤摘除术 - 首选方法

　　②双侧肾上腺切除术 – 无法进行垂体手术或放疗的患者

　　③垂体放疗 - 辅助方法

　　肾上腺肿瘤（病变在肾上腺）：

　　①首选手术治疗

　　围手术期应补充糖皮质激素，小剂量补充约需持续6~12个月。

　　②异位ACTH综合征：首选手术治疗

　　肾上腺切除术 - 权宜之计

　　3.嗜铬细胞瘤

　　90%来源于肾上腺髓质，10%来源于肾上腺外交感神经节，10%的嗜铬细胞瘤为多发性，10%的嗜铬细胞瘤为恶性，10%的嗜铬细胞瘤为家族性，10%的嗜铬细胞瘤为儿童，10%为双侧嗜铬细胞瘤，以发作性高血压为特异性表现。20%发生在肾上腺外、24% 家族性遗传性、超过36%为转移性。

　　（1）临床表现

　　①典型表现为发作性高血压：表现为嗜铬细胞瘤三联征（头痛、心慌、大汗）伴有面色苍白、四肢发凉、恶心呕吐；

　　②持续性高血压伴有发作性血压增高；

　　③代谢异常伴有或不伴有持续性高血压；

　　④交感神经兴奋的其他症状：多汗、心慌、基础代谢率增高、糖耐量异常、消瘦。

　　（2）嗜铬细胞瘤—诊断的困难

　　（3）嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索

　　①阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压升高

　　②三联征：如剧烈头痛或全身大汗或心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕热或视物模糊或晕厥或呼吸困难

　　③物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、按摸腹部、麻醉诱导、插管、手术等

　　④不明原因的3级或4级眼底改变

　　⑤难治性高血压

　　（4）生化异常表现

　　①尿VMA测定：避免食用含香草食物

　　②尿儿茶酚胺 (NE, E, DA)

　　③代谢产物 (MN, NMN)

　　④血浆儿茶酚胺 (NE, E, DA)

　　（5）定性诊断：酚妥拉明（Regitine）试验

　　（6）定位诊断

　　①B超，CT

　　②131I-MIBG（间碘苄胍）：敏感性、特异性均高

　　③奥曲肽扫描：敏感性高，特异性不够

　　④PET扫描

　　（7）嗜铬细胞瘤术前准备

　　①术前药物准备：2周以上：非常重要

　　酚苄明半衰期12小时，控制血压较平稳，常用于术前准备。初始剂量为10mg，每日2次，视血压控制情况逐渐加量，可每3-7天增加10-20mg，平均剂量0.5-1mg/(kg?d)。

　　倍他乐克：用于合并心动过速的患者

　　②手术切除

　　③麻醉处理

　　④无法手术切除、复发、转移的患者——131I-MIBG、奥曲肽治疗

　　⑤术前慎用甲氧氯普胺—促进儿茶酚胺释放

　　4.甲状腺功能亢进

　　5.甲状腺功能减退

　　6.肢端肥大症／巨人症

　　①特殊外貌

　　②糖代谢紊乱

　　③心血管系统：高血压、心律失常

　　④呼吸系统：睡眠呼吸暂停

　　⑤神经肌肉系统：情绪不稳定／运动耐力差

　　⑥生殖系统：月经紊乱／阳痿

　　⑦垂体占位效应：头痛／视物模糊／复视／视野缺损

　　⑧治疗：手术