[第125期]中医防治胃癌前期病变

　　●胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，是世界上第四高发肿瘤，也是我国目前第二高发肿瘤。

　　●据统计，在2013年全球胃癌新增的952000例患者中，中国占47％，其发病率远高于欧美等国家。

　　●广泛的癌细胞转移使我国每年有352300人死于胃癌，死亡率位居第三。

二、胃癌发生的高危因素：

　　●男性

　　●胃癌一级亲属

　　●年龄40～45岁或以上

　　●异常的胃蛋白酶原情况

　　●长期感染H.pylori

　　●其他因素：如，吸烟、不合理饮食以及肥胖等。

　　胃癌早期症状不典型且胃镜常规检查未普及，我国60％~80％的胃癌患者就诊时已到晚期。加上现有治疗手段获益有限，预后差，晚期胃癌患者5年生存率不超过20％。

　　由于胃癌的病因还不完全清楚，实施针对病因的一级预防比较困难，因此对胃癌前病变的研究就成了胃癌二级预防的重要内容之一。及早识别、防治癌前疾病和癌前病变，成为降低胃癌发生率和死亡率较为行之有效的方法。1978年世界卫生组织胃癌专家会议上提出，胃癌前期包括癌前期状态和癌前期病变。

　　（一）、癌前期状态

　　癌前期状态：一些使胃癌发生明显增加的临床情况或疾病。

　　·慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显著的正相关。其中，胃窦部的病变更易发生癌变。

　　慢性萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节等表现。

　　·恶性贫血:恶性贫血患者中10%发生胃癌，胃癌的发生率为正常人群的5～10倍。

　　恶性贫血是因胃黏膜萎缩、胃液中缺乏内因子，使维生素B12吸收出现障碍而发生的巨幼细胞贫血。多见于北欧、英格兰及爱尔兰。

　　·胃息肉:腺瘤型或绒毛型息肉虽然在胃息肉中占的比例不高，癌变率却为15%～40%，直径大于2cm者癌变率更高。增生性息肉多见，而癌变率仅1%。

　　·残胃:胃良性病变手术后残胃发生的癌称残胃癌，胃手术后尤其在术后10年开始，发生率显著上升。

　　·良性胃溃疡：胃溃疡本身并不是一个癌前期状态，而溃疡边缘的粘膜则容易发生肠上皮化生与恶变。

　　（二）、癌前期病变

　　癌前期病变：容易发生癌变的病理组织学改变，即肠上皮化生和异型增生癌前期病变。

　　1、肠上皮化生：

　　肠上皮化生是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃粘膜中出现类似小肠黏膜或大肠粘膜的上皮细胞，是胃粘膜常见病变，多见于慢性萎缩性胃炎。肠化的发生与年龄相关，50 岁以上者检出率为31.9%，而年青者的检出率为10.4%。在幽门螺杆菌感染者的检出率为33.9%，非幽门螺杆菌感染者15.2%。

　　近来有人进一步研究肠化灶的组织学始发部位主要在胃小弯，微小的肠化灶以胃小弯为中心，可以不同程度地向周围胃小区发展为小灶及大片状肠化灶 。

　　肠化按占胃腺体和表面上皮总面积的多少分为轻、中、重三级。 研究表明，肠化的程度越重，范围越广，癌变的危险性越高。

　　通过病理学的研究，目前对肠上皮化生作了一系列的分类，按化生上皮功能，分为小肠型化生(即完全性肠上皮化生)和大肠型化生(即不完全性肠上皮化生)。

　　·小肠型化生：

　　其上皮分化好，是一种常见的黏膜病变，广泛见于各种良性胃病（检出率57.8%），尤其多见于慢性胃炎，随着炎症的发展化生亦加重，故认为小肠型化生可能属于炎症反应的性质。

　　·大肠型化生：

　　其上皮分化差，在良性胃病中检出率很低(11.3%)，但在肠型胃癌旁的黏膜中检出率很高(88.2%)，说明大肠型化生与胃癌的发生有密切关系。

　　·肠上皮化生与胃癌的关系 ：

　　①有癌的胃比有良性病的胃，其肠上皮化生发生率高而且广泛；

　　②肠上皮化生与癌的发生部位非常相似，同样是胃窦的小弯比大弯及胃底多见；

　　③胃癌高发区比胃癌低发区肠上皮化生多见。

　　2、异型增生：

　　胃黏膜肠化是否属于癌前病变目前还有争论，而胃黏膜上皮异型增生，即上皮内瘤变是国内外公认的癌前病变，代表肿瘤性生长的起始阶段，属于浸润前阶段。

　　西方国家异型增生的检出率为0.5% ～ 3.75%，而胃癌高发区的哥伦比亚和中国的检出率为9% ～ 20%；萎缩性胃炎、慢性胃溃疡和手术后残胃的检出率为4% ～ 30%；男性异型增生的检出率高于女性，男女之比为3.1-3.9:1。

　　异型增生，又称不典型增生，主要指上皮细胞异常增生，表现为细胞大小不等，形态多样，排列紊乱，极向丧失。细胞具有一定程度异型性，但还不足以诊断为癌。

　　一般认为，恶性肿瘤发生前，几乎均先有异型增生，很少可不经过这个阶段而直接从正常转化为恶性的。它不同于单纯性增生及肿瘤性增生。单纯性增生只有细胞的过度生长，而无细胞结构上明显的异型性表现；肿瘤性增生则为细胞的自主性生长且伴有细胞的结构上明显的异型性；应该说异型增生是介于两者之间的交界性病变，是真正的癌前期病变。

　　胃粘膜上皮异型增生主要发生在肠化的基础上，也有一部分发生于胃小凹上皮等处。按照异型增生分化程度和范围分为轻、中、重三级。

　　异型增生是一动态过程，可以由轻度向重度发展，但也可以保持不变或逆转，而重度异型增生则不易逆转，可以发展成胃癌。因此，对重度异型增生应予及早处理。

　　国内研究发现：8.95%的经内镜活检诊断为轻度异型增生者最终确诊为重度异型增生或早期癌；77.7%初始诊断为重度异型增生者最终被证实为胃癌。

　　1.Hp 根除治疗：

　　Hp 被世界卫生组织确定为胃癌发生的首要致病因子 ，也是癌前病变向胃癌进展的推动因素。Hp 感染不仅导致胃炎的发生，并进一步促进胃黏膜炎症，使萎缩与肠化发生并进行性加重，进而产生胃癌。

　　现代医学干预胃癌前病变的主要方法

　　2.抗氧化维生素：

　　我国一项39个月研究证实饮食添加维生素C 、维生素E 、硒 、大蒜制剂可延缓胃癌前病变进程。叶酸也可延缓胃癌前病变进展。

　　3.内镜下治疗:

　　主要有内镜下黏膜切除术、黏膜剥离术、内镜下高频电切治疗、内镜下氩气刀治疗、内镜下激光治疗、内镜下微波治疗等。

　　一旦发现有重度异型增生甚至癌变病灶，及时手术或局部胃粘膜切除。