[第1240期]关于春季咳嗽，你应该知道的一些事

　　一、咳嗽

　　咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状呼吸专科95%、普通内科50%。不明原因的慢性咳嗽，占呼吸科门诊量的10%--38%

　　春天到了，万物复苏，许多朋友大喘一口气：冬天过去了，天气变暖了，我们是不是可以不咳嗽了呢？

　　二、分类

　　咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽为3-8周，慢性咳嗽＞8周。

　　三、病因

　　急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、哮喘等。

　　亚急性咳嗽：最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘等。

　　慢性咳嗽通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：

　　1、初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；

　　2、胸部X线无明显异常，即通常所说的不明原因慢性咳嗽

　　四、慢性咳嗽

　　1症状：

　　（1）咳嗽症状持续8周以上

　　（2）咳嗽是现有的主要症状或唯一症状

　　（3）无咯血

　　（4）有痰或无痰

　　（5）胸部放射影象正常

　　（6）无反复呼吸道感染疾病史

　　2.病因及诊断治疗

　　（1）咳嗽变异型哮喘（CVA）

　　CVA 是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。

　　诊断标准:

　　·慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;

　　·支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率>20%;

　　·支气管扩张剂治疗有效;

　　·排除其他原因引起的慢性咳嗽。

　　治疗原则:

　　与哮喘治疗原则相同。

　　·大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可, 很少需要口服激素；

　　·糖皮质激素治疗时间不少于8 周；

　　·抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。

　　预后：

　　·治疗效果显著；

　　·未经治疗者，约1/3～1/2患者进展为典型哮喘。

　　（2）上气道咳嗽综合症（UACS）/鼻后滴流综合征（PNDs）

　　症状：

　　·咳嗽、咳痰；

　　·鼻塞、鼻腔分泌物增加；

　　·频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；

　　·变应性鼻炎表现;

　　·鼻：鼻窦炎表现;

　　·咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;

　　·非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。

　　体征：

　　·变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;

　　·非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;

　　·部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。

　　辅助检查：

　　·慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。

　　诊断:

　　·发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽;

　　·鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感

　　·有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史

　　·检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观

　　·经针对性治疗后咳嗽缓解。

　　治疗：

　　·细菌性鼻窦炎：

　　·抗感染是重要治疗措施，急性患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。

　　（3）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

　　一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。

　　诊断标准:

　　EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA,

　　·慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；

　　·X线胸片正常；

　　·肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；

　　·痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；

　　·排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；

　　·口服或吸入糖皮质激素有效。

　　治疗：

　　·对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;

　　·通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；

　　·初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10～20mg,持续3～7d。

　　（4）胃食管反流性咳嗽（GERC）

　　因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。

　　临床表现：

　　典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状， 但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。

　　诊断标准:

　　·慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主；

　　·24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）≥75%；

　　·排除CVA、EB、UACS等疾病；治疗后咳嗽明显减轻或消失。

　　诊断性治疗：

　　对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：

　　·患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；

　　·患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等

　　治疗:

　　·调整生活方式: 减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位, 升高床头。

　　·制酸药: 时间要求3个月以上,一般需2～4周方显疗效。

　　·质子泵抑制剂(PPI) 首选；

　　·H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。

　　·促胃动力药

　　·胃粘膜保护剂

　　·治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染

　　·手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。

　　（5）变应性咳嗽（AC）

　　诊断：

　　目前尚无公认的标准，以下标准供参考：

　　1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳；

　　2. 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；

　　3. 具有下列指征之一：

　　①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；

　　②变应原皮试阳性；

　　③血清总IgE 或特异性IgE 增高；

　　④咳嗽敏感性增高。

　　治疗：

　　抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～7天）口服糖皮质激素。