不同寻常的窦性心动过速

　　一年前 ，从外地医院转来一名年轻的患者 ，自诉心慌不适已经五年多了 ，反反复复看了很多家医院 ，都被诊断为窦性心动过速。用了多种药物治疗基本无效 ，心率仍总在 150次/分以上 ，多次复查胸片和心脏超声检查 ，发现心脏已逐渐增大。这次到北京求诊一为确诊，二为制订治疗方案。

　　经过仔细分析她的病例 ，基本证实了我们的初步诊断 ，这是一种较为少见的窦性心动过速 ，临床上称为“特发性窦性心动过速”或“不适宜性窦性心动过速”。

　　特发性窦性心动过速是由美国医生考德维拉于 19 39年最早报告的 ，近年来 ，特发性窦速的病例报告有逐年增多的趋势 ，随之 ，对这样一个新的临床病症的发病特点、诊断标准和治疗方法的研究也不断深入和提高。

　　此病多见于年轻人 ，年龄多在 20～ 35岁之间 ，绝大多数患者为女性 ，部分患者发病可有家族性遗传倾向。

　　窦性心动过速是本病最基本、最重要的表现。但它的窦速与一般的窦速大为不同 ，具有以下几个特点 :休息时或轻微活动时心率超过 100次 /分。心动过速时 P波形态为窦性。动态心电图记录的 24小时平均心率明显增高 ，心率趋势为白天异常增高 ，夜间相对降低 ，部分病例可降到正常。卧位时心率相对较低 (60～ 135次 /分 )，直立时心率明显增高(9 0～ 160次 /分 )。短时间 (5分钟 )的运动 (走路或平板试验 )心率不适宜地增加，平均心率可达 140次 /分以上。心动过速可以表现为间发性、持续性或无休止性。合并心律失常性心肌病 ，心力衰竭时心率常可持续性增高到 160～ 220次 /分 ，严重损害心功能。另外 ，此病对β受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗反应差。所以说这是一种不同寻常的窦性心动过速。

　　特发性窦速患者的临床症状轻重不一 ，所有患者都有心悸、乏力、眩晕和憋闷等不适症状 ，少数病例可发生晕厥。晕厥可能是心率太快造成的心输出量下降所致的低血压引起 ，也可能是服用β受体阻滞剂后所致的低血压引起。患者的运动耐量明显下降 ，晚期 ，轻微活动都可能受限。当患者直立体位 ，心动过速发生时 ，无体位性低血压。为控制心率 ，患者常需服用较大剂量的β受体阻滞剂和钙拮抗剂 ，此时可出现这些药物的明显副作用 ，如头晕、四肢无力等。中晚期患者可合并心律失常性心肌病、顽固性心力衰竭等 ，因而还可出现相应的急性肺水肿、心衰、心源性休克等危重症状。此时心功能极度下降 ， E F值常低于 30%，预后极差 ，短期死亡率较高。

　　除窦速之外 ，经超声、 X线等检查证实心脏常无其他原发性器质性异常 ，也无引起窦速的其他全身性疾病 ，如甲亢、贫血等。

　　截至目前为止 ，特发性窦速确切的发病机制尚不能肯定 ，多数研究者认为特发性窦速的发病与下列因素有关 ， (1)窦房结本身自律性增强 ;(2)植物神经介导作用 ;(3)窦房结功能正常 ，但对植物神经作用有超敏反应。

　　目前 ，特发性窦速的治疗常是经验性的 ，根据患者具体情况而定。药物治疗首选β受体阻滞剂 ，或钙拮抗剂 ，多数患者的治疗反应差 ，需不断增加剂量 ，过高剂量的β受体阻滞剂或钙拮抗剂可引起乏力等全身症状而使病人不能耐受。

　　非药物治疗包括外科窦房结切除术、右心房大部切除术、经导管机械或化学性窦房结动脉栓塞、闭合术 ，以及目前颇有前景的导管射频消融术。

　　最初的射频消融术是将房室结 -希氏束前传导功能打断 ，再植入人工心脏起搏器 ，或将窦房结进行毁灭性破坏 ，再植入起搏器 ，这无疑将让病人终生依赖起搏器。目前 ，窦房结射频消融改良术治疗引人关注 ，术中在心内超声或 X线的指导下 ，将多极电极导管沿右心室终末嵴长轴放置 ，此后射频消融导管在标测电极的导向下 ，沿着上腔静脉与右心房交界处开始，一直到下腔静脉与右心房交界处为止 ，即沿着窦房结头、体、尾走向多处放电。一般认为，窦房结头部心率快 ，交感活动占优势 ，尾部副交感活动占优势 ，心率慢 ，改良术就是对头部快节律点部位进行组织学破坏 ，使窦房结节律中心下移 ，频率减慢。术中窦性心率稳定下降 20%～ 40%时 ，则认为消融改良术成功。射频消融窦房结改良术的疗效令人鼓舞 ，但仍有约 30%的患者术后复发。

　　这位年轻的病人经导管射频消融术治疗后 ，现已完全康复。