从痰瘀论治急性缺血性中风

　　缺血性中风急性期给予有效的药物治疗 ，对于改善病情及预后 ，提高患者的生活质量具有重要意义 ，这也是目前中医药治疗缺血性中风的研究方向。本文谨从病因病机、证候分型、基础研究及辨证施治的角度 ，对痰瘀与急性缺血性中风的关系作一系统论述 ，希望对临床治疗有一定的参考价值。

　　1痰瘀是缺血性中风急性期的主要病因病机

　　痰瘀是中风的重要致病因素 ，这在古代医籍中已早有论述。痰瘀同时又是中风病脏腑功能失调、气血津液代谢失常的病理产物。中风患者多年迈体弱 ，脏腑功能下降 ，气血阴津不足 ，即所谓的“阴气衰半”。气虚 ，无力推动津血运行 ，则津聚成痰 ，血滞成瘀 ;阴虚 ，则脉失濡润 ，血泣不行 ，阳亢化火 ，灼津成痰。故气阴亏虚是其本 ，痰浊瘀血为其标 ，痰瘀即本虚的病理产物。同时痰瘀作为新的致病因素 ，反过来又会加重脏腑功能失调和气血津液运行障碍 ，导致痰瘀再生 ，推动病情进展。这与现代医学有关机体对损伤细胞因子调控失常 ，导致缺血瀑布启动的机制颇相一致。痰瘀互阻是缺血性中风急性期的主要病理机制 ，痰阻血瘀 ，则经脉痹阻 ，气血运行不通 ，致清窍百骸四肢失养 ，遂生蜗僻不遂诸症。而痰和瘀在中风发病中又密切相关 ，互为因果 ，相互促进 ，共同推动病情进展。急性缺血性中风在脑血管闭塞后 ，其相应脑组织因缺血而发生水肿 ，水肿的占位效应又压迫邻近脑组织缺血缺氧 ，如此反复 ，亦表现出与中医“痰瘀互阻 ，互为因果 ，彼此促进”相似的病理机制。

　　2痰瘀证是缺血性中风急性期的主要证候

　　祖国医学认为 ，中风急性期主要表现为风、火、痰、瘀、虚五大症候 ，而临床上较常见的往往是不同症候的组合。签于中医辨证量化概念缺乏 ，近年来 ，有不少中医学者在不违背中医辨证原则的前提下 ，运用客观的量化方法与标准 ，对缺血性中风急性期的证候分型进行了科学规范的研究 ，多数研究揭示痰瘀证是其主要证候。较具权威的是广州中医药大学ＤＭＥ中心梁伟雄教授等所做的研究 ，该研究据中华全国中医学会内科学会 19 86年制定的《中风病中医诊断疗效评定标准》 ，对首次中风发病 72小时以内的 221例患者逐次进行了每一证候各指标内部可靠性分析、主成分指标累计贡献率分析和聚类分析 ，并对症候分布规律作了相应研究 ，最后结果提示 :中风症候中血瘀证和痰证发生频率最高 ，分别为 67. 5%和 52%，两证组合的发生频率同样以痰证 +血瘀证最高占 43.1%，另外以痰瘀证为主夹杂他证者亦占相当比例 ，提示痰瘀证是中风急性期的主要证候。

　　3缺血性中风急性期痰瘀实质是高血脂

　　现代医学认为高血脂是缺血性中风的重要危险因素 ，其原因在于高血脂参与促进了动脉粥样硬化的发生发展 ，而后者是缺血性中风的主要发病基础。高血脂的形成 ，源于机体摄入的能量超出生理需要量 ，过剩的能量则以内源性脂肪的形式储存 ，表现为血脂升高 ，这与祖国医学“过食膏粱厚味 ，酿生痰浊”的机理是一致的 ;高血脂造成血液粘稠度增加 ，亦体现了“痰为湿邪 ，其性粘滞”的特性 ，可进一步加重脑组织缺血缺氧 ，即所谓的“痰瘀相关 ，痰瘀同病”。现代临床研究亦证实 ，缺血性中风痰浊证确与高血脂关系密切 ，其中血ＴＣ、ＴＧ、ＬＤＬ升高是痰证的主要特征和生化基础 ，且痰瘀证较单纯的痰证有着更为严重的脂质代谢紊乱 ，进一步揭示了痰瘀相关的病理基础。血液流变学异常血液的高粘、高凝性状普遍存在于缺血性中风患者 ，这是血瘀证辨证的客观指标 ，亦是痰性粘滞特性的体现。有研究证实痰瘀证患者血液的聚集性、粘滞性、凝固性及浓稠度较单纯痰证或瘀证均显著增高 ，提示血流变异常亦是痰瘀相关的病理生理机制之一。

　　4缺血性中风急性期的痰瘀证治

　　痰瘀互阻作为缺血性中风急性期的主要病理机制 ，临床多表现为标实的症候 ，临证当以祛痰活血为急务。现代医学在缺血性中风急性期运用“溶栓、脱水”等疗法 ，其实质也是祛痰化瘀治则的具体体现。现代名老中医王履秋先生总结自己多年治疗中风病的经验 ，提出“化痰应贯穿始终” ，“治风应首当治血” ，“重调气以祛痰瘀”。缺血性中风急性期痰瘀消退与否 ，与病情的传变及预后密切相关。若在急性期给予积极治疗 ，较易收效 ;若失治误治 ，则痰浊深重 ，瘀血结滞 ，难以速除 ，每使病情缠绵难愈或易于复中 ，多预后不良 ，或留为夙根 ，发为痴呆 ，或遇感引触 ，发为癫痫 ，故在急性期积极化痰祛瘀有着重要的意义。鉴于中风病本虚标实的病机特点 ，急性期虽以标实为主 ，但临证遣方用药不可一味攻伐 ，以防耗伤正气 ，使正不抵邪 ，无力抗邪外出 ，反致邪实更盛。对此 ，古代医家叶天士治疗中风病的用药经验颇有借鉴价值。叶氏主张“清上实 ，宜苦降、咸润、酸泻、微辛” ，而慎苦寒 ，刚烈之品。概苦能燥湿化痰 ，咸味入血活血 ，降泻使邪有出路 ，酸润有节 ，不致祛邪过于峻猛而伤正 ，微辛则气血调和 ，脑府得养而无迫血妄行之弊。叶氏仅以八字撮药味药性之要 ，概病机病性之全 ，充分体现了中医辨证施治的精神 ，可谓指导中风急性期用药的纲要 ，后世医家临证宗此施治颇多效验。

　　综上所述 ，痰浊瘀血是缺血性中风的重要致病因素 ;痰瘀互阻是急性期的主要病理机制 ;痰瘀证或以痰瘀证为主兼夹他证是缺血性中风急性期的主要证候 ;谨据病机 ，辨证施治 ，从理法方药的不同角度灵活化痰祛瘀 ，是缺血性中风急性期的主要证治方法。