肾病综合征治疗 利尿消肿需合理！

首都医科大学附属北京安贞医院肾内科教授 谌贻璞

利尿前 先评估血容量

肾病综合征由下列临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白量＞3.5g/d）。②低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）。③高脂血症（血清胆固醇/甘油三酯增高）。④水肿。头两条具备，再加上后两条中任何一条诊断即成立。肾病综合征患者的水肿常很重，甚至伴随出现腹水及胸水，因此需要对症消肿治疗。

在实施利尿消肿对症治疗前，应该认真评估一下患者的血容量状态。某些患者因为水钠潴留可导致血容量扩张，而另外一些患者由于水分渗漏至皮下及体腔，又造成有效血容量不足。如果患者的血红蛋白浓度、血清尿素氮/肌酐比值、尿渗透压及尿钠排泄分数增高，则往往提示为后者。事先判断血容量状态对确定治疗方案很重要。血容量扩张者单用利尿剂就能获得良好利尿效果，而有效血容量不足时，常需要同时输注胶体液扩容，利尿剂才能充分起效。

利尿时 注意三大问题

一、合理使用利尿剂 临床上常将口服氢氯噻嗪及氨苯蝶啶作为基础利尿治疗，但是效果常很差。一方面这些药物的利尿作用弱，另一方面肾病综合征时肠黏膜水肿会影响它们的吸收。所以肾病综合征病人欲获得良好的利尿效果，常需要静脉应用袢利尿剂，如呋塞米、布美他尼及托拉塞米。临床上常使用呋塞米，从小量开始，无效时渐加量，日剂量常用到80~120mg，最好不超过200mg。布美他尼1mg、托拉塞米20mg与呋塞米40mg等效。

近年在应用静脉袢利尿剂上有两个较新观点：①不提倡将袢利尿剂加入输液小壶“弹丸”式给药，而建议将其溶入葡萄糖液中持续缓慢静脉点滴，认为后者利尿效果更好，因为能够避免“弹丸”式给药间期常发生的利尿后钠潴留。②建议袢利尿剂与作用于远端肾小管及集合管抑制钠重吸收的利尿药（如氨氯噻嗪、阿米洛利）联合使用，因为患肾病综合征时，特别是在长时间用袢利尿剂后，远端肾单位对钠的重吸收会显着增强。

二、合理输注胶体液 有效血容量不足时需要同时输注胶体液扩容，袢利尿剂才能发挥良好利尿效果。临床上常用的胶体液有两种：一种是人体血浆或血浆制品如白蛋白，另一种是血浆代用品如右旋糖酐及羟乙基淀粉。由于人血制剂来之不易，而且难以完全避免过敏反应及血源性感染，因此现在已很少应用。

具体应用血浆代用品时应该注意如下几点：①要使用低分子量制剂，例如右旋糖酐40（分子量4.0万道尔顿）或羟乙基淀粉20（即706代血浆，分子量2.5～4.5万道尔顿）。这种分子量的制剂既能扩容，又能渗透性利尿，很适于肾病综合征治疗。②要选用含糖而不含氯化钠的制剂。如选用右旋糖酐40葡萄糖注射液，而不用右旋糖酐40氯化钠注射液，以免增加患者钠入量，影响利尿效果。但是，羟乙基淀粉20无含糖制剂。③使用不宜过频，剂量不宜过大。一般而言，可以一周输注两次，每次输注250ml，短期应用，否则它们都可能引起肾损害。④尿量少于400ml/d的患者禁用。此时滤过的血浆代用品可以淤积于肾小管，阻塞并损伤肾小管，诱发急性肾衰竭。尿量少于400ml/d的患者，如果需要应用胶体液，则应选用血浆制品。另外，心功能不全的患者应慎用胶体液，以免扩容后心脏负担增加，加重心衰。

三、应用血液净化技术超滤脱水 经上述药物治疗无效的肾病综合征患者（如晚期糖尿病肾病患者），还可以短期应用血液净化治疗来超滤脱水消肿。现在临床上最常用的技术是连续性肾脏替代治疗（又称连续性血液净化），它能充分脱水，却对血流动力学影响小。

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每日减重1公斤最佳

临床上有两点必须强调：一、对药物治疗疗效不佳的患者，一定要认真检查其限盐顺从性。水肿明显的患者食盐摄入量应仅为3g/d。二、利尿效果良好的患者，必须注意不能利尿过度。应该提倡肾病综合征患者在利尿消肿阶段，每天清晨称体重，最佳的利尿效果是每日体重减少0.5~1.0公斤。如果利尿过度，它不但可能诱发水、电解质及酸碱平衡紊乱，而且还可能引起严重的血栓栓塞并发症，因为肾病综合征患者普遍存在高凝倾向（尤其在血清白蛋白低于20g/L时）。