广东肇庆西江医院套保灰幕曝光 医院做假医嘱

套保的直接证据，大部分放在病案室，一般人是搞不到的。"公安可以拿得到，律师可以拿得到。但公安介入，一般要涉嫌刑事案；律师介入，大多数是为了打医疗事故的官司"，"除了医保基金监督部门，谁介入都困难"。

事实上也很少有知情人举报。病人，得了好处，不会举报；医生、护士，参与了，不会举报。也很少有人敢举报。"另外，就是有人敢举报，难道一定管用吗？"事实上，确有多名举报者要记者为他们保密个人资料。

为了解肇庆市社会保险基金管理局对民营医院的监管工作，记者前往采访，但遭到拒绝。

医保监管体制之病

牌子难摘，乌纱帽难摘，医院为什么要怕？于是，"你曝你的光，我做我的官"，套保之风愈演愈烈，渐渐演成"潜规则"。

近年来，医院骗保事件在我国层出不穷，早已不是什么新闻。但为何越曝光、越查处，越层出不穷呢？

"根本原因是医保体制不完善，这集中体现在监管体制的不完善上。"中山大学岭南学院风险管理与保险学系系主任申曙光教授对记者总结。

据他介绍，目前，医保报销的审查机制大致分为两种:包干制和细目审查制。在我国现有的情况下，由于医保报销人员众多，很难对每个人的治疗情况逐一细目审查，全国大多数地区实行的是包干制，即医保部门根据各个医保定点医院的人均住院费用，向医保定点医院拨付相关费用。包干制虽然较好地解决了医保基金透支风险，但却给"挂床"等骗保方式留下空间。

申曙光曾出国考察过很多次。他认为:"从全世界范围来看，医疗保险因为其特殊性，普遍存在监管难的客观事实，但这并不意味着没有应对办法。日本、英国等国都很好地解决了这一难题。我国目前采用的结算模式没有多大问题。但在 监管方面，光靠医院的自觉是没有用的，必须出台管理更严格、措施更有效、问责更严厉的第三方审查制。监管和处罚，不允许讨价还价！"

南京医科大学医政学院公共事业管理系主任陈家应教授也认为，制度设计是产生当前不合理现象的主要原因。医保制度本身的不足，主要表现在医疗服务行为的监管不力和监管效果不佳，目前的支付方式无法起到规范行为、控制不合理费用的目的。

申曙光对记者分析了目前我国社保基金体制的不足: