[第300期]发现水肿怎么办

　　一、了解水肿

　　1、水肿定义： 过多的液体在组织间隙体腔中

　　2、水肿分度：

　　轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部水肿，压之轻凹，平复快。

　　中度：全身明显水肿，压之凹陷深，平复慢。

　　重度：全身严重水肿、皮肤发亮；液体渗出；外阴水肿；浆膜腔积液。

　　3、水肿分类：

　　全身性水肿、局部性水肿、体腔内（胸腔积液、腹腔积液、心包积液）、全身性水肿分类、心源性、肾源性、肝源性、营养不良性。

　　（1）心源性水肿

　　水肿部位：先出现在身体下垂部位，站立位脚踝部，卧位腰骶部

　　水肿性质：对称性/凹陷性水肿

　　水肿伴随症状：颈静脉怒张，腹水，心慌，胸闷、憋气。

　　主要为右心衰竭的表现，除心脏增大、心脏杂音外，通常有颈静脉怒张、肝大，严重时可出现胸、腹水；水肿往往首先出现在身体下垂部位，但颜面部一般不肿。

　　（2）肾源性水肿

　　肾源性水肿病因：肾炎、肾病；特点：部位--眼睑、颜面；时间--晨起；程度--轻度

　　肾源性水肿首先出现于颜面或眼睑---轻度，然后遍及全身（甚至可出现胸腹水）---重度

　　肾源性水肿伴随：高血压/蛋白尿、血尿等。

　　肾源性水肿可见于各型肾炎和肾病，在疾病早期晨起时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。

　　（3）肝源性水肿

　　肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期；特点：首先出现腹水，也可以出现踝部水肿；逐渐向上蔓延（但头面部及上肢无水肿）；伴随：门脉高压、肝功能减退。

　　肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期；特点：首先出现腹水，也可以出现踝部水肿；逐渐向上蔓延（但头面部及上肢无水肿）。

　　肝源性水肿伴随：门脉高压、肝功能减退。

　　肝源性水肿主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。

　　（4）营养不良性水肿

　　营养不良性水肿病因：慢性消耗性疾病，慢性萎缩性胃炎，肺结核。

　　营养不良性水肿病因：营养不良，营养摄入不足，结肠炎，蛋白丢失性胃肠病，重度烧伤

　　营养不良性水肿特点：水肿常从足部逐渐蔓延至全身；伴随：水肿前有消瘦、体重减轻。

　　营养不良性水肿常出现在组织疏松部位，程度不等，初时常局限于双下肢、面部等部位，活动后加重；水肿发生前常有消瘦、体质量减轻等表现。

　　（5）粘液性水肿

　　粘液性水肿；经前期紧张综合征；特发性水肿；药物性水肿；

　　粘液性水肿--甲减常见病因：甲状腺功能低下；特点：非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢胫前最为明显；甲状腺疾病可出现水肿，通常为黏液性水肿，是由于组织液含蛋白量较高所致，极少数表现为可凹陷性水肿。

　　（6）经前期紧张综合征

　　①手足、眼睑水肿：较常见，常在经前7-14天发生，有少数病人体重显著增加，平时合身的衣服变得紧窄不适。由于盆腔组织水肿、充血，可有盆腔肿胀、腰骶部疼痛等症状。

　　②经前头痛：多为双侧性，但亦可为单侧头痛，疼痛部位不固定，呈持续性或无诱因性。

　　③乳房胀痛：经前常有乳房饱满、肿胀及疼痛感，以乳房外侧边缘及乳头部位为重。严重者疼痛可放射至腋窝及肩部，可影响睡眠。

　　（7）特发性水肿

　　1.水肿或浮肿：常见于青春期后的女性，多在立位活动后或下午出现足、踝、胫前凹陷性水肿，并有一些病人出现晨间眼睑、颜面浮肿、上肢远端肿胀；部分患者水肿的发生与炎热气候或月经周期有关。晚间睡前较早晨起床时体重增加，睡眠一夜后水肿消失，体重减轻。

　　2.肥胖：约一半的特发性水肿患者有肥胖，水肿更进一步增加了患者的体重。

　　3.头痛：由于颅内水肿可导致患者头痛。

　　（8）药源性水肿

　　药源性水肿是由于一些药物摄入后影响水钠排泄或影响水钠代谢所致；此种水肿发生在用药后，停药后不久可消失。

　　（9）药物性水肿

　　特发性水肿是一种原因不明的水盐代谢紊乱综合征，常呈周期性，并有逐渐加重的趋势。此种水肿往往与体位有关，主要表现为双下肢，直立位时加重，平卧位时减轻。此外，水肿程度常受情绪影响，多伴有神经和精神症状。

　　（10）局部性水肿---不对称

　　创伤：局部、不对称

　　可有皮色变化：局部性水肿---不对称

　　局部炎症：红、肿、热、痛

　　功能障碍：局部性水肿---不对称

　　静脉炎：局部性水肿---不对称

　　肢体血栓：局部性水肿---不对称

　　淋巴水肿：局部性水肿---不对称

　　过敏：局部性水肿---不对称

　　丝虫病：开始部位

　　心源性：下垂部位

　　肾源性：眼睑、颜面水肿

　　肝源性：腹水，头面、上肢不肿

　　营养不良：足部开始，渐蔓全身

　　粘液水肿：颜面及下肢明显

　　经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿

　　特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大，发展快慢，

　　缓慢--心源性、肝源性水肿

　　较快--肾源性

　　突然发生--血管神经性水肿

　　分布与性质

　　全身性：心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性等

　　局部性：炎症、丝虫病橡皮肿、血管神经性等

　　伴随症状：伴呼吸困难、发绀--心源性水肿；腹水、脾大、肝功能损害--肝源性水肿；蛋白尿、高血压、肾功能损害--肾源性水肿；与月经周期有明显关系--特发性水肿

　　二、疾病检查

　　根据引起水肿原因不同，需要进行的实验室检查也不尽相同。临床常见的水肿往往由于一些重要的系统或器官的疾病所引起，故除水肿的一般实验室检查外，还需要针对其原发病进行检查，以确定水肿的治疗和估计水肿的预后。对于全身性水肿的患者一般应考虑进行下列的实验室检查。

　　1.血浆蛋白与白蛋白的测定

　　如血浆蛋白低于 55克/升或白蛋白低于23 克/升，表示血浆胶体渗透压降低。其中白蛋白的降低尤为重要。血浆蛋白与白蛋白降低常见于肝硬化、肾病综合征及营养不良。

　　疾病检查

　　2.尿检查与肾功能检验

　　有全身性水肿时应检查尿内是否有蛋白、红细胞及管型等。如无蛋白尿很可能水肿不是由心脏或肾脏病引起。心力衰竭患者常有轻度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿为肾病综合征的特征。持久性蛋白尿，尿中红细胞与管型增多，伴有肾功能明显减退者常提示水肿为肾脏病所致；心力衰竭患者虽亦可有上述表现，但尿检查和肾功能的改变在程度上一般都比较轻。

　　疾病检查

　　3.血红细胞计数和血红蛋白含量测定，如血红细胞计数和血红蛋白含量明显减少者应考虑此水肿可能与贫血有关。

　　4.计算水和钠盐的每日摄入量和排出量

　　计算每日水和钠盐的摄人量和排出量，必要时测定血浆氯化钠含量，有助于了解体内水、盐的潴留情况。

　　·腹部彩超

　　·泌尿系彩超

　　·心脏彩超

　　·心电图

　　三、肾病综合征西医诊治思路

　　1、定义：肾病综合征（NS）是由多种病因引起的以大量蛋白尿(≥3.5g/d) ，低蛋白血症，水肿，高脂血症为其临床特点的一组症候群。

　　2、病因病理

　　病因：NS根据病因可分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两大类。可由多种不同病理类型的肾小球病所引起。

　　2.病理生理

　　⑴大量蛋白尿

　　肾小球滤过膜分子屏障及电荷屏障受损，肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增加，当远超过近曲小管的回吸收量时，形成大量蛋白尿。

　　病因病理

　　⑵低蛋白血症：这是肾病综合征必备的第二个特征。

　　⑶ 水肿：肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。

　　⑷高脂血症

　　血浆胆固醇，甘油三脂和磷脂均明显增加，低密度及极低密度脂蛋白浓度增加。

　　3、病理类型及临床特征

　　引起原发性肾病综合征的肾小球病主要病理类型有：微小病变型；系膜增生型；局灶节段硬化性；膜性肾病；系膜毛细血管性肾炎

　　4、水肿的并发症

　　（1）感染

　　与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。

　　（2）血栓、栓塞并发症

　　有效血容量减少及高脂血症 ；凝血、抗凝和纤溶系统失衡 ；血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素 。

　　（3）急性肾衰竭

　　有效血容量不足而致肾血流量下降 。

　　（4）蛋白质及脂肪代谢紊乱

　　营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染；高脂血症。

　　5、诊断和鉴别诊断：

　　（1）确诊肾病综合征：

　　“三高一低”①大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量≥3.5克）；②低蛋白血症≤30g/L；③水肿④高脂血症。其中①②两项为诊断所必需；

　　（2）确认病因：

　　必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；

　　最好进行肾活检，做出病理诊断；

　　（3）判定有无并发症。

　　临床上确诊原发性肾病综合征需要排除继发性肾病综合征，方可诊断为原发性肾病综合征。常见的继发性肾病综合征有：过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮、糖尿病性肾病、肾淀粉样变性、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎

　　6、治疗

　　一般治疗

　　（1）休息：凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。

　　（2）饮食：给予正常量1.0g/(kg．d)的优质蛋白饮食；高热量饮食，每日每公斤体重不应少于126～147kJ；低盐饮食（3g/d）；少食富含饱和脂肪酸的饮食。

　　对症治疗

　　（1）利尿消肿：治疗的原则是不宜过快、过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

　　①噻嗪类利尿剂;

　　②潴钾利尿剂;

　　③袢利尿剂;

　　④渗透性利尿剂。

　　（2）减少尿蛋白：持续性大量蛋白可导致肾小球高滤过，加重肾小管-间质损伤，促进肾小球硬化，是影响肾小球预后的重要因素。

　　可选用：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。

　　（3）控制血压：

　　蛋白尿≥1g/d，血压应控制<125/75mmHg；

　　蛋白尿<1g/d，血压应控制<130/80mmHg

　　可选用：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）（能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用）

　　（4）抗凝和血小板聚聚药物

　　潘生丁:每次50mg～100mg，每日3次。

　　肠溶阿司匹林:每次100mg，每日1次。

　　（5）降脂药物的应用

　　血脂异常对肾脏的损害主要是以下两点：①肾小球硬化；②肾小球损伤。

　　他汀类药物不仅能降血脂，更重要是能抑制肾纤维化有关分子的活性，可逆性抑制系膜细胞，减轻肾组织的损伤纤维化。

　　免疫调节治疗

　　（1）糖皮质激素

　　使用原则---起始剂量要足、减药要慢、维持时间要长

　　长期应用激素的并发症：感染、药物性糖尿、骨质疏松、股骨头坏死等。

　　（2）细胞毒药物

　　主要用于“激素依赖型”、“激素抵抗型”患者，协同激素治疗。

　　目前常用药物为环磷酰胺。

　　主要副作用:为骨髓抑制、肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎。

　　（3）环孢素（CsA）

　　用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。

　　主要副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生。

　　（4）他克莫司

　　用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。

　　主要副作用：肝肾毒性、高血压等。

　　原发性肾病综合征

　　◆ 单独 应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型

　　微小病变肾病（MCD）

　　系膜增生性肾炎（MsPGN (包括IGA肾病 ) ※

　　局灶节段性肾病（FSGS）※

　　◆ 必须联合 细胞毒药物的病理类型

　　特发性膜性肾病（IMN）

　　原发肾病综合征应用激素的注意事项

　　仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗

　　中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定预后

　　大量蛋白尿、高血压、高血脂均可促进肾小球硬化，如果长时间不干预治疗，可导致肾病的进一步加重，促进肾纤维化进展，或早或晚可发展成慢性肾功能衰竭，甚至尿毒症。

　　因此，在我们临床工作中应注意患者的尿常规情况，发现镜下血尿、蛋白尿，尤其蛋白尿，要充分地重视起来。

　　四、消水肿食物

　　（1）海带：海带是一种让人越吃越苗条的食物。而且海带尤其对甲状腺功能低下引起的肥胖有效，能够消除人体的水肿形象。

　　另外，它纤维含量多，有填充胃的作用，让胃觉得饱，对减肥而言非常有益。中医认为，海带性味咸寒，归入胃、肝、肾经。《食疗本草》中就有记载海带具有使人消瘦的作用。经过现代研究证明，海带确实可以消除血脂，减少脂肪在心脏、血管和肠壁等的沉积，促进胆固醇排除，所以被叫做能“刮油”的食物。

　　（2）薏仁：薏仁也叫薏米，有健脾利水，清热排脓、清利湿热等功效。薏仁能够增强人体肾脏的功能，并且还有清热利尿的作用，因此对于治疗人体水肿具有明显疗效。

　　另外，薏仁中含有多种维生素和矿物质，有促进新陈代谢和减少胃部负担等作用。

　　（3）土豆：土豆营养丰富，含有丰富的无机盐，而无机盐中的钾元素含量很高，钾元素对于减肥来说极其重要，除了能够维持体内酸碱平衡预防酸性体质，减少肥胖发生，还能帮助身体排出因食盐过多而滞留在体内的钠，促进身体排出多余的水分。

　　（4）黄瓜：黄瓜具有清热利水，解毒消肿，生津止渴的功效。黄瓜自古以来就被用来应急治疗膀胱炎以及急性肾炎，具有很好的利尿利水作用，因此能够消除水肿。

　　另外，黄瓜中含的丙醇二酸物质可抑制糖类物质转变为脂肪，黄瓜中的纤维素还能够促进人体肠道内腐败物质的排除和降低胆固醇。

　　（5）西瓜：西瓜中含有一种氨基酸类的成分，这种成分被称为瓜氨酸，具有很好的利尿功效；西瓜还是治疗肾脏疾病的药物成分之一，对于因心脏病、高血压及妊娠引起的水肿有明显效果。

　　（6）冬瓜：性味甘淡寒，入肺、胃、大肠、小肠，利尿消肿、清热消渴。蕴含维他命B1及纤维，有助大肠蠕动，排清废物和毒素。

　　（7）红小豆：红小豆富含维他命B1、B2、蛋白质及多种矿物质、较多的皂角甙，可刺激肠道，有良好的利尿作用，对水肿有作用。

　　（8）玉米须：能利水消肿，泄热，平肝利胆，还能抗过敏，治疗肾炎、水肿、肝炎、高血压、胆囊炎、胆结石、糖尿病、鼻窦炎、乳腺炎等。

　　（9）香菇：含有丰富蛋白质，有助血液循环，消除水肿，最好将香菇煮汤吸收更好。

　　薏米红豆粥

　　材料：薏米200g，红豆100g，莲子20g，白砂糖。

　　做法：所有材料洗干净之后，分别要泡发3小时。泡发后，将薏米和红豆加入适量的水，大火煮沸，小火再煮30分钟。放入莲子再煮40分钟，出锅。喜欢吃甜的人群，可以在出锅后撒上一些白砂糖调味。

　　功效及作用：薏米红豆粥的功效最主要就是祛湿，能够祛除体内的湿气，非常适合体内湿气较重的人食用。当然还有一些其他的功效，利水，消肿，健脾胃，补心。可以治湿痹，利肠胃，消水肿，健脾益胃，久服轻身益气。

　　适用人群：我们知道了薏米红豆粥具有祛湿的作用，适用人群肯定是体内有湿气的人。那么如何判断自己体内湿气是否较重呢？最简单的办法就是看舌头，如果舌头发白，舌头两侧有齿痕，早上起来刷牙的时候，就会恶心、呕吐，嗓子里面有丝丝拉拉、不干不净的感觉，那么基本可以判断你的身体里有湿气了！另外也可以观察自己的大便，如果大便稀烂不成形，冲大便时，粘在马桶上，也可以判断有脾湿。平时不妨熬点薏米红豆粥来喝。

　　禁忌人群：孕妇及津枯便秘者忌用；滑精、小便多者不宜食用。

　　冬瓜玉米排骨汤

　　材料：冬瓜400克，玉米300克，排骨200克，生姜1块，干贝丁100克。

　　功效：具有清热解毒、利湿化滞、降脂降压、通利小便之功效。

　　适用人群：适用于湿热内盛所致的饮食积滞、大便溏泻、小便短黄、头目眩晕等。

　　禁忌人群：本肴通利之功较强，体质瘦弱者不宜常服。孕妇慎用。

　　五、预防护理

　　（1）避免久站久坐；在家或办公时，每隔一段时间起身走动。

　　（2）入睡前，将脚抬高超过心脏的高度即可。

　　（3）食物避免重口味。盐分不单只是食用盐或吃起来咸的东西，其实是泛指所有的酱料、腌制物或含钠量高的饮料。应多吃蔬菜水果(含有丰富的钾)，因为钠和胰岛素会将水分滞留在体内，而钾在体内的作用是排出水分。

　　（4）生活规律不要过度劳累。

　　（5）常运动；预防及消除腿部肿胀。

　　（6）不要穿过度紧身衣物，特别是在臀部和大腿会很紧的牛仔裤、束腹、束腰等会造成腹压增加的衣物。

　　（7）穿弹性袜。

　　（8）避免穿高跟鞋。