馆陶县：深化医改助推紧密型县域医共体建设

　　中健网讯 近年来，河北邯郸市馆陶县始终把维护医保资金安全、优化资源配置当作兜牢民生底线的重大工程来抓，推行医共体医保基金按人头打包支付改革，积极打造紧密型县域医共体。医保资金结余量和补偿比例明显提高，有效缓解了群众看病难、看病贵问题，群众满意度、获得感明显提升。

　　一、以服务为导向，创新机制，规范服务。馆陶县坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”“因病施治、合理诊疗”“保障基金安全与制度创新并重”三个原则；对医共体医保基金打包支付实行“总额预算、分期拨付、动态核减、及时结算、结余留用、合理超支分担”工作机制。一是规范服务目标。明确“控基金”和“提质量”的双目标，力争每年度人均医保基金统筹支出同比合理下降，县域就诊率同比上升；充分调动定点医疗机构自我管理和提升效能的积极性，保障医疗保险基金安全和平稳健康运行。二是规范服务内容。两家医共体为参保人提供政策规定的基本医疗服务，并通过整合辖区内医疗卫生资源，为参保人提供包括疾病诊断、治疗、慢特病服务、用药健康咨询与指导、医疗保障扶贫、预防保健等服务。同时加强对相关医务人员的政策培训，营造良好的舆论氛围和社会环境。三是规范服务行为。两家医共体加强医疗质量控制，推进诊疗服务标准化、同质化管理，在保障医疗质量和安全的前提下，严格控制参保人个人自付医疗费用的不合理增长；严格执行医保定点医疗机构有关规定。

　　二、以安全为底线，科学测算，签订协议。馆陶县通过完善基金监管办法，强化医保协议约束作用，建立健全违规退出制度，加强医共体管理。一是合理科学测算。结合近几年两家县级医院医保基金比例、编制床位数、当年参保人数等指标，科学合理测算，将县医院与城区北部5家卫生院、中医院与南部3家卫生院组建两个紧密型县域医共体，实行人、财、物统一管理。探索推进“资源共享、费用共包”模式，按照自愿原则，通过问卷调查征求意见方式，以1:1比例将职工医保资金打包给两家医共体。按期将医保基金拨付到医共体牵头医院账户，结余资金留作医院发展和保障日常运营使用，实现由“严防死守怕医保资金流失”到“自我控支减少医疗费用”的巨大转变。二是签订服务协议。两家医共体按规定分别建立健全内部体制章程和管理制度，明确各方权利义务关系等。明确医共体主要服务对象为服务区域内工作和居住人员。参加服务区域内医保的人员，由两家医共体分别提供服务区域参加基本医疗保险的城乡居民和职工医保名单并负责起草医保打包支付服务协议，经县医保局、卫健局、财政局审定后，由县医保局与两家医共体分别签订服务协议。三是执行常态化督查。推行常态化飞行检查，加大打击欺诈骗保力度，巩固高压态势。强化基金运行预警分析和风险监测，实行风险预警管理。鼓励社会各方参与监督，实施举报奖励。分类建立药品企业、医疗机构、从业人员和参保人员信用制度，加强对失信行为的记录、公示和预警，强化失信联合惩戒。

　　三、以绩效为标准，率先预付，激励约束。馆陶县加强对医共体牵头医院责任考核，考核结果与财政补助、医保支付等挂钩，引导医共体从以治病为中心向以健康为中心转变。一是率先执行医保基金预付制。自2018年实行医保基金打包支付以来，每年初对医共体牵头单位拨付三个月预付周转金，用于缓解医共体垫付资金压力。自3月份开始对拨付的预付周转金进行每月清算。二是稳步实行打包支付。健全财务管理制度，建立医共体打包资金定期对账机制。按照“总额预算、按月预拨、年终清算”的方式，将年度打包资金额度不低于90%左右的资金，按月预拨付给医共体，其余不高于10%左右的剩余基金根据全年结算与年底考核情况拨付给医共体。三是落实激励约束机制。建立“总额打包、外转核减、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。在年终决算时与打包总额进行对比，若本年度的基本医疗保险基金支付总额小于打包总额，结余部分由医共体留用，计入医疗服务性收入，由医共体自主分配，可用于提高医务人员待遇和基层医疗机构的业务发展等。

　　四、以利益为纽带，资源下沉，提能增效。馆陶县每年度医保结余资金结合成员单位绩效考核评价进行自主分配，全面加强医共体内部共建共享，采取专家基层坐诊、定期培训等帮扶措施，提升基层医疗卫生水平。一是有效推进控费提效。两家牵头医院围绕精准控费，主动推行临床路径、处方点评、单病种付费等一系列节本提效管理措施，探索高质量、高效率符合成本效益的最佳治疗护理模式，有效避免小病大治、过度医疗等问题。2022年已拨付医共体医保结余基金342.98万元，2018年以来累计拨付结余基金2527.06万元。二是有效推进优质资源下沉。县级医院坚持与基层卫生院协同发展，完善医疗机构双向转诊管理规范，居民就近就医，有序转诊。实行打包付费以来，县级医疗机构医生下沉到乡镇查房600余人次、诊治病人1500余人次，名医基层坐诊300余人次，帮建临床科室6个，开展新项目3项、新技术5项。三是有效推进基层服务能力提升。医共体内部积极开展结对帮扶、业务帮教、坐诊查房等，开展对口交流300余次，现场解疑释惑600余次，培训乡村卫生技术人员500余人次，不断提高基层医疗技术水平。2022年基层卫生院总诊疗人次占比提高到42.48%，基层医疗机构（含卫生室）总诊疗人次占比提高到70.92%。