天价医疗费事件真相调查 医院有点冤

应该救谁

哈尔滨“天价医疗费事件”，是医疗资源不当调用的典型反例

1月6日，记者来到大雪覆盖的哈医大二院门诊大楼。

“前段时间确实对二院影响很大。”哈医大副校长李玉堃说，“我记得有一天全天只开了十台手术，过去从来没有过这样的情景。一般二院一天最少也有几十台手术。”

一位大夫还告诉记者，病人和医生之间互不信任，天天有患者对收费单提出疑问，医生的治病积极性也大大降低，“本来可以做的手术，只要有风险，就不做，让病人上北京做去。”

哈尔滨“天价医疗费事件”发生的2005年，正是国内医学界热议医疗改革之时。前不久，卫生部部长高强公开表示要建立“平价医院”、“公益医院”，并提倡“见死必救”。

哈医大二院曾是“平民医院”的代表。因为其临近哈尔滨郊区，患者多为农民，被称为“屯子医院”，更在全国最早设立了“扶贫病房”。当然，“天价医疗费事件”以后，哈医大二院的“平民医院”形象已经荡然无存。　　然而，在医学界诸多专家眼中，这一事件并非如此简单。例如我国著名危重症专家、复兴医院院长席修明就认为，哈尔滨“天价医疗费事件”，正是医疗资源不当调用的典型反例。

他告诉记者，在国外，对于危重病人能否进入ICU，主要看他进入ICU后是否能够得到有效的治疗，并得到恢复。如果认为一个出现了多个器官衰竭的病人进入ICU后根本无望恢复，一般来说，医生不会建议病人进入ICU病房。为此，国外普遍建立了急性和慢性病的一个评分体系。只有十分以上的病人才能进入ICU。

“从医学伦理的角度，我觉得这个事件最终涉及的是一个生命权应该在谁手中的问题。”席修明说：“是在病人自己手中，在家属手中，还是在医生手中？”

席修明认为，对这样一个希望不大的病人，动用了这么多资源，最后出现了这样的结果，值得深思。

“一位80岁的老人明明没有任何治疗的希望，却在ICU病房占用着大量的医疗资源；而一个20岁的年轻人生命本来更有价值，却难以得到必要的救治。”席修明说，“应该做出哪种决定呢？”

席修明和许多专家都提出：“这实际涉及的是一个医学伦理学的问题。当一个富人利用金钱和权力，最大化地占用有限的医疗资源，并要求医院最大限度延长生命时，医院应该如何做？”

在他们看来，医疗资源永远是稀缺的。对于生命终末期病人，医学可以提供人道主义支持，也可以在富有患者与一般患者之间建立某种区格，但是，这种区格应有限度。这才是医学界和患者都应当具备的理性态度。无疑，如何合理调配宝贵的医疗资源，也正是未来中国医疗改革的深层次课题。■
调查之二

哈医大二院管理责任分析

哈尔滨医科大学附属第二医院（下称哈医大二院）“天价医疗费事件”引起了卫生部的高度重视。卫生部组成调查组三度赴哈调查，历时两个多月。期间，调查组组长由卫生部监察局局长王大方，升级为中纪委驻卫生部纪检组组长李熙。

据悉，目前相关调查已经有了初步结论。调查组认为，哈医大二院的主要问题为“大量涂改病历、过度收费、违背会诊制度、使用了未经准入的药品、自购药品有丢失、输血和血液运输等管理混乱等”。尽管调查尚未结束，对于部分相关负责人的处理已经开始。目前，哈医大二院的心外科ICU病房主任于玲范、纪委副书记杨慧、输血科主任丁巾、院长张岂凡等，均已停职检查。

《财经》采访的专家普遍认为，此类涉及到医院管理的问题事实上在国内不少医院均或多或少存在，显示了医院制度安排存在严重扭曲，改革严重滞后。随着此类问题暴光，医疗体制的全面改革应尽快提上议程。


过度收费缘由

在翁文辉病案中，哈医大二院收费总数为1388392.44元。在翁强自述550万元的总费用中，其余410万为病人自购药。

调查组的调查结果显示，在哈医大二院收费部分确实存在多收费。《财经》获知，调查组确认哈医大二院多收20余万元，占总收费的16％左右。以此计算，则此次翁老先生67天抢救的费用仍在110万元以上。诚然，20万元也是大数目，且与哈医大二院此前承认的多收费数目差别颇大。据专家们解释，这牵涉到一种计算方法，即所谓“分解收费”。

所谓分解收费，就是将一项收费化解为多项收费。这也是现行医疗体制下，国内医院为“提高经济效益”的一种常用手法。例如，各省物价部门对腹部B超的收费标准一般定在200元左右，包含肝、肾、胃等多脏器检查。而一些医院经常将一项腹部B超检查分解为肝、肾等多项检查，每项分别收取一次费用。

哈医大二院高达20余万元的多收费中，有相当一部分就来自分解收费，其中大头是血滤一项的收费。

一位参与调查的专家向《财经》透露，如血滤这类昂贵项目，目前国内除少数单位严格执行每小时300元左右的“包干式”收费标准，大部分医院均采取分解收费的方式。这主要是因为此项检查的成本相对较高，严格执行物价部门制定的水平较低的“包干式”收费标准，医院很难获利。而在国家长期不予投入的情况下，“创收”在所有的医院中，早已是理所当然。

专家们还介绍说，现行医疗体制下，医院的财务制度非常不健全，更缺乏相应的监管机制，造成医院财务管理的低效和混乱。“大多数医院共存着多套不同时期购入的计费系统，药房、检查、医嘱各网络互不相联，微机管理系统也相当混乱。”一位多年从事医院财务工作的老专家说。

从去年开始，卫生部要求实行按天结算费用的财务管理制度，意在使患者及时了解每天发生的实际费用，杜绝乱收费。但这类措施主要着眼于“治表”而非“治本”，执行过程中极易适得其反。倘医生下医嘱发生了费用，但患者病情突然变化，用药量临时发生改变，当天结算反可能造成多收或者漏收。此外，ICU病房通常实行“滴定式治疗方式”，即医生下口头医嘱，护士记录立即执行。因此，这类多收和漏收几乎在每家医院的ICU病房都存在。

在哈医大二院早期自查时，除查出管理混乱造成的多收费，亦发现漏收费。当时发现的漏收金额约1万多元。

据《财经》了解，卫生部调查组第一次赴哈医大二院调查时，基本确定漏收现象的存在，数额不详。但第三次调查形成的初步报告并未涉及漏收的内容。据悉，这一做法亦引起争议。

是涂改还是修改病历？

翁老先生住院病历的准确性，曾被广泛质疑。此前，主治医生王雪原曾对媒体表示，真正由他签署的医嘱只占25％，大部分均由实习医生签署。他表示，这违反了哈医大二院的三级医生查房制度。

《财经》获悉，哈医大二院长期以来执行的并非三级医生制度，而是责任医生制度，即由一个主治医生从头至尾负责处理患者的全部医疗事务，包括签医嘱。当主治医生无法下医嘱又必须下医嘱时，其下级医生只能签主治医生的名字。调查组打开其他ICU病历，发现也有类似情况。

调查组发现，哈医大二院确实存在大量涂改病历现象，甚至有些化验单、检查报告也都有涂改痕迹。此外，翁氏的病历还有个别“故意修改”的内容。

至少在一些专家看来，涂改病历在国内医院并不少见。一位北京三甲医院ICU主任告诉记者，实际工作中，病历往往是很多人写成的，不可能杜绝涂改，关键在于不可有意改变病程记录。专家们同时承认，医院应当努力追求病历书写的规范化。