[第120期]重视尿常规检查及判解

一、尿液的理学检查

1、尿量

　　尿量取决于肾小球的滤过率和肾小管的重吸收。

　　尿量变化与气候、饮水量和食物等有关。

　　正常：1,000-2,000 ml/24h

　　多尿：＞ 3000ml/24h，

　　少尿：＜ 400 ml/24h或17ml/h

　　无尿：＜ 100ml/24h

　　（1）多尿（polyuria）

　　生理性：饮水过多、静脉输液过多、精神紧张和服用利尿剂等。

　　病理性：①肾脏疾病：I型肾小管酸中毒多尿期、急性肾衰多尿期等；②内分泌疾病：尿崩症、糖尿病等。

　　（2）少尿（oliguria）或无尿（anuria）

　　肾前性：肾缺血、血容量不足、心衰、腹泻、呕吐、烧伤、高热等。

　　肾性：各种肾实质改变，如急、慢性肾小球肾炎等。

　　肾后性：尿路梗阻或排尿功能障碍。

2、颜色和透明度

　　·正常尿色为淡黄色、清亮

　　·尿色随尿量的多少、饮食（酸度）、药物及病变而改变。

　　·透明度-混浊度，据尿中含混悬物质种类及量而定 ，分生理、病理性。

    颜色              原因

    淡黄色或无色      饮水过多、尿崩症、糖尿病、   慢性间质性肾炎、多囊肾

    深琥珀色          出汗过多、高热、轻度血尿或血红蛋白尿

    黄色              服用药物如金霉素、阿的平

    黄褐色          胆红素、尿胆素增加、变性血红蛋白尿；芦荟、大黄等在酸性尿液中

    淡红-红色          血尿、血红蛋白尿、卟啉尿、服山道年等药物、酚红在碱性尿中

    紫红色             芦荟、大黄、番泻汁等在碱性尿中

    暗褐色或黑色       血尿、血红蛋白尿在强酸性尿中；恶性黑色素瘤或尿核酸尿症

    乳白色             丝虫病、尿路化脓性感染、；磷酸盐、尿酸盐沉淀，尿中异物

    绿色-兰色          美蓝、高度尿蓝母尿、胆红素氧化、绿脓菌感染等

　　几乎无色       透明极度稀释尿(尿崩症、肾萎缩、糖尿病、多囊肾、慢性肾功能不全）

　　鲜红色            急性肾炎、肾结核

　　洗肉水色          肾肿瘤、泌尿道结石

　　红葡萄酒色        阵发性睡眠性血红蛋白尿、

　　茶色              疟疾、蚕豆病

　　暗红褐（泡沫或金黄）   胆红素尿

　　黑褐色             正铁血红素、高铁血红素、黑色素、服药后

　　橙色               服用药物大黄、藩泻叶

　　乳白色            脂肪球、乳糜尿、脓细胞、大量磷酸盐、大量碳酸盐

　　蓝色、蓝绿色      服用美蓝、靛蓝等药物

　　黄色萤光          服用VitB12等

　　·混浊的尿液：

　　含有尿酸盐、磷酸盐、碳酸盐结晶，加热或酸、碱而溶解。

　　脓尿和菌尿

　　血尿与血红蛋白尿

3、气味

　　正常尿液的气味来自尿内挥发酸，呈微弱芳香气味，长时间放置后可出现氨味。尿液排出时即有氨味，为慢性膀胱炎或尿潴留。

4、尿液化学检验

　　酸碱度（PH）参考范围：

　　随机尿：pH 4.5～8.0

    24 h尿：(均值) pH 6.0

    【临床意义】

　　·了解体内酸碱平衡情况

　　·生理性-饮食、运动等

　　·病理性-酸性尿、碱性尿

5、尿比重（SG）

　　成人：1.015-1.025

　　随机尿：1.003-1.030

　　首次晨尿：>1.020

　　新生儿：随机尿：1.002～1.004

　　尿比重高低取决于肾脏浓缩功能，与尿内所含溶质量成正比，与尿量成反比，与尿颜色深浅平行。

　　（1）尿比重增高常见疾病：

　　①肾前性少尿：急性肾小球肾炎、流行性出血热少尿期、心衰等

　　②糖尿病

　　（2）尿比重减低常见于：大量饮水、肾小管间质疾病、尿崩症、流行性出血热多尿期、慢性肾小球肾炎、肾功能衰竭。

6、葡萄糖（GLU）

    参考范围：

　　定量：0.3～0.8mmol/5-15mg/dl

    定性：阴性

【临床意义】

　　（1）肾糖阈：血糖超过肾的阈值(8.98-10.06mmol/L)时出现尿糖

　　（2）生理性糖尿—一过性、暂时性、应激性糖尿、妊娠性糖尿

　　（3）病理性糖尿—真性糖尿、肾性糖尿、其他糖尿

　　①真性糖尿-血糖增高性糖尿

　　糖尿病

　　其他使血糖升高的内分泌疾病：甲亢、垂体功能亢进、嗜铬细胞瘤、库兴综合征

　　②肾性糖尿-正常血糖性糖尿

　　又称肾性糖尿—肾小管疾病和家族性糖尿

　　注意：

　　尿糖阳性时同时检查血糖

　　肾性尿糖提示肾小管重吸收障碍（重吸收葡萄糖能力减低、肾糖阈减低）。

7、蛋白（Pro）

　　[参考范围]

　　定量： <10mg/L

　　定性：阴性

　　（1）临床意义：

　　①生理性蛋白尿

　　·功能性蛋白尿：如剧烈运动、发热、紧张等。但尿蛋白< 1+或< 0.5g/24h。

　　·体位性蛋白尿：直立性蛋白尿，常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般＜1克/天。

　　·偶然性蛋白尿，即假性蛋白尿，因白带、月经血、前列腺液混入尿液。

　　②病理性蛋白尿

　　·按解剖部位分：肾小球性、肾小管性、混合性、溢出性、组织性

　　·按尿中蛋白含量分：轻、中、重

　　（2）肾小球性蛋白尿

　　肾小球滤过膜受损，通透性增高，血浆蛋白质滤出并超过肾小管重吸收能力所致的蛋白尿。

　　—选择性蛋白尿：如病变较轻，尿中出现以白蛋白为主的中小分子量蛋白质，称选择性蛋白尿（电荷屏障被破坏）。

　　—非选择性蛋白尿：当病变加重，使滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，使血管中各种分子量蛋白质（主要为IgG）无选择性地滤出，称非选择性蛋白尿（分子屏障被破坏）

　　（3）肾小管性蛋白尿

　　在正常情况下经肾小球滤出的小分子蛋白质，几乎被肾小管完全吸收。

　　当肾小管间质病变或各种重金属中毒时，蛋白质重吸收障碍，小分子蛋白质遂自尿中排出。

　　包括β2微球蛋白、溶菌酶、核糖核酸酶等。

　　由于血内小分子蛋白质浓度很低，故此类患者尿蛋白总量一般不超过2克，有时仅数百毫克。

　　（4）溢出性蛋白尿

　　血内小分子蛋白，如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等异常增多，从肾小球滤出，超过了肾小管重吸收阈值所致的蛋白尿。

　　（5）病理性蛋白尿

　　蛋白尿类型            机制                典型疾病

　　肾小球性蛋白尿        滤过屏障受损         肾病综合征

　　肾小管性蛋白尿        重吸收功能减退       范可尼综合征

　　溢出性蛋白尿          合成增加             骨髓瘤肾病

　　分泌性蛋白尿          小管炎症，药物刺激

组织性蛋白尿          组织细胞破坏释放

以上情况可相互重叠

　　约98％由泌尿系本身疾病引起，仅2％由全身或泌尿系邻近器官病变所致。内科主要原发性或继发性肾小球肾炎、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、泌尿系感染、结核及多囊肾等；外科主要为泌尿系结石、肿瘤及创伤。全身出血性疾病也常伴发血尿。剧烈运动也能致血尿发生。

8、酮体（Ket）

　　成份：尿中乙酰乙酸（20%）、β-羟丁酸（78%）、及丙酮（2%）的总称

　　参考范围：

　　-定量：0.5～16mmol/L<1mg/l

　　-定性：阴性

　　[临床意义]

　　阳性：

　　①糖尿病性酮尿-糖尿病酮症酸中毒

　　②非糖尿病性酮尿

　　—感染性疾病

　　-服用双胍类药物后

　　-碳水化合物丢失：严重呕吐、腹泻

　　-碳水化合物摄入不足长期饥饿、过分节食、寒冷

　　-全身麻醉（氯仿、乙醚）后

　　-磷中毒

　　-新生儿若出现尿酮体强阳性，应怀疑遗传性疾病

9、胆红素（BIL）

    [ 参考范围 ]

    阴性<2mg/L

    阳性见于：肝细胞性黄疸（肝炎、肝硬化）、梗阻性黄疸（结石、肿瘤、先天性胆道闭锁）、先天性高胆红素血症。

10、尿胆原（ UBG/URO ）

　　[ 参考范围 ] 〈1mg/L （3-6umol/L）阴性

　　[ 临床意义 ]

　　溶血性黄疸：显著增加

　　肝原性黄疸：轻度增加

　　梗阻性黄疸：减少/缺如

11、亚硝酸盐（NIT）

　　[ 参考范围 ]  阴性<0.3mg/L

　　[ 临床意义 ]

    泌尿道感染常为阳性。确诊需其他指标。

12、红细胞（RBC/BLD）

    [参考范围]  阴性，正常情况下0－3／HP

    [临床意义]

　　阳性常表示尿液中有血液存在，血液可以完整红细胞形式出现。也可以游离血红蛋白形式出现。

13、白细胞（Leu/WBC）

　　[参考范围]  阴性，正常情况下0－5／HP

　　[ 临床意义 ]

　　阳性常表示泌尿道感染。

14、尿沉渣（显微镜）检查

　　·利用显微镜检查尿中有形成份

　　·诊断泌尿系统疾病的重要方法之一

　　·对肾和尿路疾病的定位诊断和鉴别诊断

　　·对疾病严重程度和预后判断具有重要意义

　　·尿试纸化学分析法不能取代

　　·主要检查细胞、管型及结晶等有形成份。

　　（1）方法：Addis尿沉渣计数

　　（2）报告方式：

　　细胞成份：最低-最高/高倍视野

　　管型成份：最低-最高/低倍视野

　　结晶成份：

　　占视野1/4：+

　　占视野1/2：++

　　占视野3/4：+++

　　占满视野 ：++++

15、细胞成分

（1）红细胞

①血尿

　　尿离心沉渣镜检，若RBC＞3个／高倍视野

　　·均一性血尿：尿RBC外形及大小正常，形态较一致。

　　·非均一性血尿：尿RBC外形及大小不一，形态呈3种以上的变化。

　　②镜下血尿

　　·小量出血呈显微镜下血尿

　　③肉眼血尿

　　·出血量超过l.0ml/L可呈肉眼血尿

　　·需描述颜色（如浓茶色、洗肉水样……）及是否有血丝血块，以鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿。

　　临床意义：

　　·肾小球源性血尿

　　急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎

　　·非肾小球源性血尿

    肾结石、泌尿系肿瘤、肾盂肾炎、多囊肾、急性膀胱炎、肾结核和血友病等

（2）白细胞和脓细胞

白细胞

　　尿白细胞：主要是中性粒细胞

　　白细胞尿：WBC＞5个／高倍视野

　　大量白细胞，主要见于：多为泌尿系统感染；急性肾小球肾炎，活动性狼疮；邻近脏器感染性疾病；成年女性生殖系统炎症；阴道分泌物混入尿液。

　　临床意义：

　　·泌尿系统及临近器官有感染

　　·肾结核、肿瘤

　　·肾移植排斥反应

　　·成年妇女生殖系统炎症时，白带混入尿中

（3）上皮细胞

　　①肾小管上皮细胞

　　在正常尿中见不到；

　　出现常提示肾小管有病变：急性肾小球肾炎、肾小管坏死，肾移植后出现排斥反应。

　　②移行上皮细胞

　　正常不易见到，肾盂、输尿管、膀胱及尿道近段发生炎症时可成片脱落

　　③扁平磷状上皮细胞

　　少量出现无意义，尿道炎时大量出现（伴有大量白细胞 ）

16、管型成分

（1）尿液管型：

尿液管型是蛋白质、或细胞、或碎片在肾小管（远曲）和集合管中凝固而成的圆柱形聚体。

　　（2）RBC管型：见于急性肾小球肾炎、慢性急性发作、SLE、肾静脉血栓

　　（3）WBC管型：见于急性肾盂肾炎，间质性肾炎。

　　（4）颗粒管型： 肾脏病变性细胞产生，为肾实质性病变,见于急慢性肾炎,某些药物中毒肾损害。

　　（5）蜡样管型：肾功不全，慢性肾炎晚期。

　　（6）透明管型：可见于肾小球肾炎，肾病综合症，肾盂肾炎，恶性高血压等肾实质病变。

　　（7）脂肪管型：少见，可出现于肾病综合症，慢性肾小球肾炎急性发作及其他肾小管损伤疾病患者尿中。

17、结晶体

尿液结晶体：

　　尿液在离心沉淀后，在显微镜下所观察到的形态各异的盐类结晶体

　　（1）尿液结晶体的类别

　　①酸性尿液中的结晶

　　②碱性尿液中的结晶

　　③磺胺药物结晶

18、目前医院常进行尿沉渣镜检核查相关物质：

　　细胞  结晶  管型 

二、尿液标本的采集与送检

1、尿液标本的种类：

　　（1）晨尿标本：留取清晨第一次尿，经长时间睡眠后，尿液趋向于浓缩和酸化，各种有型成份相对集中，且不受饮食、药物、运动等的影响，故最适合于尿常规检查。特别适合于住院患者和肾脏患者及泌尿系统疾病的动态观察和早期妊娠试验、本周氏蛋白测定等。

（2）随意尿标本：留取随时自然排尿标本，适用于尿液一般定性检查，为门诊急诊患者所常用。易受饮食、药物、运动等的影响，能使低浓度或临界浓度的病理性物质和有型成份漏检，并可出现饮食性糖尿。

（3）12小时尿标本：患者可正常进食，晚上8点排尿，弃去。以后12小时尿液全部收集于一洁净容器内，常用于细胞、管型等有型成份的计数，如Addis计数等（夏季应先加入1ml福尔马林于容器内防腐）。

　　（4）24小时尿标本：患者早晨８点排尿弃去，以后24小时（包括次晨８时）的全部尿液收集于一个带盖的洁净容器内，应在容器内加入适量合适的防腐剂（根据检验目的不同选择不同的防腐剂）．临床上常用于检测体内代谢产物，如肌酐、蛋白质、激素、电解质、17-羟、 17-酮以及用于尿浓缩沉渣或检查培养结核菌等。

（5）培养用尿标本：用于肾或尿路感染病人的病原微生物培养鉴定以及药敏试验的尿液标本．要求避免污染，常采用：中段尿标本、导尿标本或耻骨上膀胱穿剌犹获得的尿标本。

2、专用尿液标本的采集

　　（1）体位性蛋白尿试验标本的收集：

　　在夜间入睡前先令患者排尿，使膀胱排空，此次尿液不要，次日起床后立即排尿，并将标本留检。再令患者站立及走动，两小时后再次排尿留检。若第一次标本蛋白呈阴性而第二次为阳性，则可确诊。

　　（2）尿三杯试验：

　　取尿杯３个，标明1,2,3．嘱患者连续排尿，分别收集于3个尿杯中。第1杯和第3杯各收集10ml 即可，大部分尿留在第2杯中。尿要一次排出，中间不可间断。标本收集完后立即送检。

　　（3）24小时尿标本：患者早晨8点排尿弃去，以后24小时（包括次晨8时）的全部尿液收集于一个带盖的洁净容器内，应在容器内加入适量合适的防腐剂（根据检验目的不同选择不同的防腐剂）．临床上常用于检测体内代谢产物，如肌酐、蛋白质、激素、电解质、17-羟、 17-酮以及用于尿浓缩沉渣或检查培养结核菌等。

　　（4）培养用尿标本：用于肾或尿路感染病人的病原微生物培养鉴定以及药敏试验的尿液标本．要求避免污染，常采用：中段尿标本、导尿标本或耻骨上膀胱穿剌犹获得的尿标本。