深圳出台新医保办法 每月门诊费不得超6000元

参保人如果月普通门诊就诊次数累计15次以上,连续3个月内普通门诊就诊累计30次以上、月门诊医疗费用累计6000元以上的,深圳市社会保险机构可进行调查。

继新修改的《深圳市社会医疗保险办法》于上月正式实施后,6项新修定的医疗保险配套办法也于本月出台。

　　市外就医大额费用须查证

　　新出台的《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》理顺了医保的报销流程,规定社会保险机构自收到申请材料之日起5个工作日内进行审核,并决定是否受理。

　　申请材料不齐或不符合要求的,应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正,逾期不补正的视为撤回申请,但申请人可按规定重新提出申请；对材料齐全的或材料补正齐全的,自材料齐全之日起3个工作日内决定受理并发放《受理通知书》。

　　受理报销申请以后,自受理之日起20个工作日内完成审核报销,报销情况复杂或特殊情况的,可延期10个工作日作出审核报销,并在作出审核报销之日起5个工作日内送达。

　　参保人市外就医符合深圳市社会医疗保险有关规定的,其在医疗保险基金支付范围内的医疗费用审核报销不得高于本市医疗服务的收费标准及市级医院偿付标准偿付报销；低于本市医疗服务的收费标准及市级医院偿付标准的医疗费用,按实际所发生的医疗费用审核报销。

　　为确保医疗保险基金支付的安全性,强化基金管理,深圳市社会保险机构将对数额较大的市外就医的医疗费用、参保人申请材料中涉嫌作假、申请内容中需要甄别的情况进行查证。查证工作应在确定查证之日起60日内完成。

　　经查证后,申报的医疗费用符合医疗保险基金支付规定的,按现金报销费用审核办法予以报销；不符合医疗保险基金支付规定的,不予报销,退回申请材料。参保人应协助社会保险机构进行调查。