[第1245期]支气管哮喘，应该如何去预防治疗？

　　一、认识哮喘

　　1.哮喘概念

　　哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。

　　在中国， 每100000位哮喘患者中有36.7位患者会因哮喘死亡

　　2、哮喘有哪些危害？

　　（1）哮喘控制不佳时，很可能突然发作，这时往往因来不及抢救而危及生命！

　　（2）严重影响日常生活、工作和学习。调查显示，22%患者因哮喘而误工 ，58%患者因哮喘而影响睡眠，74%患者因哮喘而影响正常生活活动 。

　　（3） 哮喘频繁急性发作还可导致肺功能下降，并可能引起慢阻肺、气胸等疾病

　　（4）对于那些症状得不到控制的哮喘患者，随着气道炎症的长期存在，哮喘反复发作，久而久之就会发展成肺气肿，病情严重时可发生肺源性心脏病等并发症。

　　（5）哮喘发作导致的急诊或住院治疗可增加经济负担。哮喘经济负担约占全国卫生总费用的1%～2%，哮喘病人的住院开支占到哮喘直接成本的52%～86%

　　3、哪些人可能会得哮喘？

　　（1）任何年龄都有可能患上哮喘但儿童多于成年人

　　（2）有过敏性疾病史或哮喘家族史

　　（3）室内和室外空气污染会增加哮喘发生的风险

　　（4）运动员和长期暴露在粉尘、煤尘、灰尘等职业工作者

　　4、为什么会出现哮喘症状？

　　哮喘患者的气道比正常人更加敏感，其气道高敏感性会持续存在。如果没有规律地采用控制治疗的措施，哮喘病人的气道将处于持续“炎症”的状态，气道不时出现收缩、管腔变窄，最终导致哮喘症状的发生。

　　导致哮喘症状出现的诱因有很多种，不同病人触发因素（室内外空气污染）可能不同。常见的诱因可能与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。

　　5、哮喘具有“隐蔽性”、“反复性”特点

　　隐蔽性：有些人认为只有当出现症状的时候才是患了哮喘，事实并非如此。

　　反复性：哮喘的表现会时轻时重，有时感到呼吸困难非常明显，有时可能完全正常。

　　6、哮喘症状有哪些？

　　最常见的哮喘的症状包括：

　　（1）喘息：是指发生在呼吸过程中连续的、高调的声音，可以在胸部听到。

　　（2）气急：表现不能吸入足够空气的感觉。

　　（3）胸闷：胸部发紧的感觉。

　　（4）咳嗽：常常伴随其他症状出现。

　　并不一定具有以上所有症状才能诊断哮喘，即有时哮喘患者只表现以上的一种或几种症状。

　　二、哮喘怎么诊断?

　　1.询问：相关症状、健康状况，包括您和您的家庭成员是否有过敏性的疾病

　　哮喘相关症状：发作的时间、频度、程度、发作的时间点、是否有特定环境

　　您的健康状况：是否吸烟、劳累或运动，有无使用药物，目前的治疗情况，用药的方法、途径，是否规律使用，对治疗的反应

　　您和您的家庭成员是否有过敏性的疾病：是否有家族史、过敏性鼻炎、湿疹等

　　2. 体格检查

　　如胸部的听诊和鼻腔内部的检查

　　3.思考：怀疑哮喘，还要考虑到有没有其他可能引起相同症状的疾病

　　4.肺功能检查

　　对成人和六岁以上的儿童安排肺功能的检查；如果您或您的孩子有普通感冒或流感，肺功能检查应该在康复后重复进行。

　　肺功能检查是呼吸系统疾病的必要检查。哮喘的诊断是医生根据病人有哮喘的典型症状，并且这些症状时有时无，同时也需要有客观证据证实有时候气体进出病人的肺脏受到影响。需要注意的是，正常人的气道气流也会常常发生变化，如感冒病人的肺就往往不能像健康时一样正常工作；但是哮喘病人肺功能的变化明显超过正常人。

　　哮喘患者的气道会在慢性炎症的作用下变得肿胀、狭窄，并使呼吸时通过气道的气流受到限制。 肺功能检查的目的就是了解这种气流受限的程度，它是医生诊断和评估疾病严重程度、制定治疗方案的最佳帮手！

　　肺功能自测4妙计

　　（1）爬楼梯法：使用适中的速度一次爬三层楼梯，若没有出现明显的气急或胸闷，则表示心肺功能很好。反之，则表示肺功能已经受到了影响。

　　（2）吹火柴法：用力吹灭一根火柴。 若火柴距离唇部15厘米时无法吹灭，则表示肺功能已经出现问题。 若距离5厘米仍无法吹灭，则说明肺功能受损严重。

　　（3）憋气法：深吸气后，能憋气达20秒则显示肺功能正常。达30秒，则表示心肺功能很好。

　　（4）小运动量试验：原地跑步使脉搏增快到每分钟100~120次后，停止活动，如脉搏能够在5-6分钟恢复正常，则说明心肺功能正常。

　　三、哮喘控制与治疗药物

　　1.哮喘治疗的主要目的包括： （1）达到哮喘症状的良好控制。（2）维持正常的活动水平。（3）尽可能减少急性发作、肺功能 不可逆损害的风险。（4） 减少药物相关不良反应的风险。

　　哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，长期规律治疗可以控制症状，预防急性发作，从而实现哮喘控制！

　　2.药物治疗

　　是实现哮喘控制的关键所在药物治疗处于哮喘控制的核心环节。治疗哮喘的药物分为控制类药物和缓解类药物。

　　控制药物 ：长期维持治疗、控制症状 、改善肺功能 、预防急性发作。

　　缓解药物 ：急性发作时快速缓解哮喘症状

　　（1）糖皮质激素 ：糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物。吸入型糖皮质激素是长期控制哮喘的首选药物

　　（2）β2受体激动剂 ：是目前临床应用最广的支气管舒张剂，尤其是气雾吸入广泛用于哮喘急性发作的治疗

　　（3）茶碱 ：具有舒张气道平滑肌、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。用于长期控制时，主要协助吸入型糖皮质激素抗炎，多用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。常见的不良反应有恶心、呕吐及心律失常、血压下降等

　　（4）抗胆碱能药物 ：止喘作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药性，不良反应少。常与β2受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久

　　（5）白三烯受体拮抗剂 ：白三烯受体拮抗剂是一类新的非糖皮质激素抗炎药，常与吸入型糖皮质激素联合应用治疗哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高吸入型糖皮质激素的疗效。该药耐受性好、副作用轻、服用方便。

　　（6）吸入型联合制剂 ：吸入型糖皮质激素联合长效β2受体激动剂是权威推荐的尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗，每一吸均有抗炎作用，长期规律使用，可降低哮喘发作风险。推荐首选控制药物 。

　　六、关于哮喘治疗应该知道的事

　　1.长期吸入激素治疗安全吗？

　　吸入型激素与全身性激素并不相同。药物直接到达需要治疗的支气管和肺部，所以只需要很少的剂量就能达到很好的疗效。并且所用的剂量仅相当于口服药物的1/100，注射药物剂量的1/5-1/3，而且极少分布到身体其他部位，安全性更高。

　　研究显示，长期使用吸入型糖皮质激素副作用少，安全性高！

　　即使长期使用7-11年，对儿童身高、体重、智力等各项生长发育都没有明显影响。

　　即使容易发生骨质疏松的患者，长期高剂量使用吸入型糖皮质激素，也没有对骨密度产生明显影响，且长期使用也不会影响血糖和血压。

　　每日吸入小剂量糖皮质激素（ＩＣＳ）对哮喘妊娠妇女既有效又安全，不增加围产期不良转归的危险。布地奈德（Ｂ 级）是妊娠期最常用的吸入型糖皮质激素，也是糖皮质激素中唯一的Ｂ 级药物。

　　2.哮喘控制，需要治疗后3个月随访

　　哮喘需长期治疗，初始治疗3个月。全球哮喘防治创议提出：“对于大多数哮喘控制药物，虽然从用药开始即有明显改善，但患者要想充分获益至少需接受治疗3-4个月后。对于严重和慢性哮喘患者治疗时间可能需要更长时间” 。长期规律使用控制类药物可有效减少发作次数。

　　哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，即使在没有症状时，炎症也是长期存在的，如在此时擅自停药或减量，可导致炎症加重，使病情进一步发展，急性发作频繁发生，造成不可估量的后果。

　　连续治疗3个月后按时复诊，以评估哮喘控制情况，调整治疗方案，增加或减少治疗药物或剂量。

　　3.哮喘急性发作怎么办？

　　当哮喘症状开始出现或比平时加重时，并以呼气流量降低为其特征；称之为哮喘发作。

　　这些症状通常不会自行消失，需要给予治疗。

　　4.哮喘发作有什么特点？

　　可快可慢：哮喘的发作过程可表现得非常快速（如暴露在烟草环境诱发哮喘发作），也有可能经过几小时或几天逐渐出现（如感冒诱发哮喘发作）。

　　因人而异： 有些人仅表现为一过性的喘息，而另一些人可能需要住院治疗。

　　哮喘急性发作容易因来不及抢救而失去生命。 频繁急性发作还可导致肺功能下降，并可能引起慢阻肺、肺炎、气胸等疾病。

　　5.预防哮喘急性发作

　　（1）避免接触各种变应原，避免感染及各种环境污染，气候改变时需注意保暖，适当运动。

　　（2）药物治疗可预防和控制症状，减少疾病反复发作，提高生活质量。

　　（3）规范使用控制类药物可有效改善症状，减少哮喘发作风险，提高生活质量。

　　依从性差是哮喘难以控制的重要因素之一 。成人患者不遵医嘱用药的发生率在50%左右，南制性哮喘的患者的依从性更差。依从性高低与哮喘转归密切相关，依从性提高可显著改善哮喘控制水平。

　　6.哮喘控制的三个环节

　　国内外支气管哮喘防治指南指出: 哮喘管理目标是达到并维持哮喘的症状控制，主张在哮喘的管理中按照哮喘控制水平调整治疗方案，并进行哮喘长期管理，包括评估、治疗和监测三个基本内容。

　　（1）哮喘评估：

　　哮喘控制测试（ACT）问卷 ：使用哮喘控制测试（ACT评分）可以帮助评估哮喘控制程度， 有助于您与您的医生讨论治疗方案

　　呼出气一氧化氮（FeNO） ：FeNO 测定可以作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标。成人FeNO的正常参考值为4~25ppb。哮喘未控制时一氧化氮升高，糖皮质激素治疗后降低。

　　（2）药物治疗：哮喘的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗是核心。

　　（3）监测：哮喘病人应每天记录哮喘日记。日记的内容应包括：天气、气温、气压、饮食种类、运动、工作和学习情况；哮喘的症状和发病情况；使用的药物种类和剂量；峰流速值和峰流速的昼夜变化。

　　医生根据哮喘日记分析哮喘发作的诱因和哮喘的控制状态，选择或调整治疗方案。

　　七、中医药分型及治疗

　　1.发作期

　　（1）寒哮：呼吸急促，喉中有哮鸣音，痰白不粘或清稀多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷。舌苔白滑，脉滑紧。

　　治法：宣肺散寒，豁痰平喘。

　　处方：射干10克，蜜炙麻黄15克，桂枝9克，五味子9克，干姜9～15克，制半夏30克，白芍30克，细辛6～9克，甘草9～15克。

　　加减：寒痰粘稠加旋复花9克（包煎），白芥子9克，莱菔子30克，苏子9克。

　　用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。

　　常用成方：小青龙汤、三拗汤、射干麻黄汤等。

　　（2）热哮：气粗息涌，痰鸣如吼，胸胁胀闷，咳呛阵作，痰黄稠厚，咯吐不利，汗出，口渴喜饮，不恶寒。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：宣肺清热，涤痰止哮。

　　处方：麻黄15克，杏仁15克，石膏50克，甘草15克。

　　加减：痰多加川贝、桔梗、陈皮；咳嗽重加前胡、金沸草、白前；喘重加地龙、桑白皮、旋复花（包煎）；发热重加大石膏量，另加黄芩、知母、双花；喘息缓解期加冬花、紫莞、五味子。

　　用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。

　　常用中成药：白果定喘汤、猴枣散及越婢加半夏汤等。

　　2.缓解期

　　（1） 肺虚：畏寒自汗，气短声低，极易感冒，每因气候变化而诱发。舌淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法：养阴益气，补肺止哮。

　　处方：太子参9克，麦冬9克，五味子5克，陈皮5克，苏子9克，地龙9克，乌梅5克，磁石30克，紫河车6克，补骨脂9克，桃仁9克。

　　加减：偏气虚加黄芪；偏阴虚加生地、沙参、冬虫夏草；阳虚加附子、肉桂；血瘀加丹参、川芎；痰盛热瓜蒌仁，兼睥虚加六君子汤。

　　用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。

　　常用中成药：百舍固金汤、玉屏风散等。

　　（2）肾虚：平时气短，动则喘促，腰酸肢软，畏寒肢冷，面色苍白。舌淡，苔白，脉沉细。

　　治法：补肾纳气，温阳平喘。

　　处方：熟地、丹皮、泽泻、补骨脂各10克，茯苓、五味子各12克，山药20克，山茱萸15克，胡桃肉15克。

　　加减：偏肾阳虚加附子、肉桂、蛤蚧；偏肾阴虚加女贞子、石斛；咳嗽痰多加杏仁、苏子、半夏；食欲不振加神曲、山楂。

　　用法：上药每日1剂，水煎2次，分2次热服。

　　常用中成药：金匮肾气丸、都气丸、人参蛤蚧散、蛤蚧定喘丸等。

　　3.哮喘中医特色治疗

　　（1）三伏九贴敷疗法（冬病夏治、夏病冬治）

　　主要适应症：哮喘缓解期的治疗、慢性支气管炎缓解期的治疗、过敏性鼻炎患者、慢性咽炎患者、慢性阻塞性肺疾病反复喘息者、身体虚弱反复易感者。

　　原理：依据中医“冬病夏治”理论, 三伏天穴位贴敷治疗对冬季易发的呼吸道疾病如哮喘、慢性支气管炎、过敏性鼻炎等具有很好的预防作用，“春夏养阳”，在三伏天贴敷能够扶助机体的阳气，起到扶正固本、增强机体抗病能力、预防冬疾复发的目的。而三九贴敷的作用一是可以在阴寒的天气下继续巩固治疗以固护机体卫气和阳气，二是对易发作的夏季热性疾病起到预防作用。

　　（2）哮喘综合外治疗法（闪罐、穴位注射、贴敷）

　　主要适应症：急慢性咳嗽、哮喘、急性咽喉炎、慢性支气管炎等。

　　原理：祛邪，补虚，温经，泄热。〔1〕临床操作是在辨证选取穴区，通过拔罐的负压作用将体内的风、寒、痰、湿、瘀血、火热等各种邪气从皮毛吸引出来,使经络得以疏通、达到通则不痛的目的，并给与穴位注射及贴敷，达到提高免疫力、减少发作的作用。〔2〕综和外治法可以减轻气道阻塞,缓解支气管痉挛, 改善哮喘发作。从而达到疏通经络、祛瘀生新、调整阴阳的治疗目的。

　　（3）离子导入疗法

　　主要适应症：哮喘、肺炎、胸膜炎、肺纤维化、慢性阻塞性肺部疾病、肺功能康复等。

　　效果：在直流电的作用下，将药物直接导入需要治疗的部位，并在局部保持比较高的药物浓度，进入到血液循环系统，继而到达呼吸系统。所用的药物是我科研制的中药药液，具有消炎、平喘、止咳、祛痰、舒张气道、增强免疫、抗过敏的作用。除药物的作用外，还有直流电的极性作用，通过特定穴位例如（定喘、肺腧、膏肓等），由穴位通过经络传递给肺脏，也可通过反射区，刺激感受器调节神经体液平衡，改善体内的血液循环和物质代谢，并调节内分泌和免疫系统的功能，使患者早日康复。

　　（4）自血穴位注射疗法

　　主要适应症：哮喘的预防、过敏性鼻炎、过敏性咳嗽、过敏性体质患者，慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎等所致的慢性咳嗽。

　　原理：纠正过敏体质、调节自身免疫功能、提高自身抵抗力。自血穴位疗法也叫蛋白质刺激疗法，自体血清有刺激机体免疫的作用，过敏体质的人注射后能降低机体敏感性，从而降低气道高反应性。 定喘穴为经外奇穴，主治咳嗽、气喘；曲池为大肠经合穴，足三里为胃经穴， 二穴对胃肠蠕动有双向调节作用，而胃肠的蠕动可助肺的肃降，并起到肃肺平喘作用。还可根据脾肾不足酌加脾俞、肾俞以补益肺肾之虚，起到健脾化痰、益肾纳气定喘之功。自血在特定穴位持久刺激，通过经络系统或穴位内多种感受器引起机体兴奋性提高，从而有效控制哮喘。

　　（5）微创埋线治疗

　　主要适应症：哮喘发作期和缓解期的治疗、慢性支气管炎急性发作及缓解期的治疗、过敏性鼻炎患者、慢性阻塞性肺疾病、身体虚弱反复易感者。

　　效果：根据病情在主穴的基础上辨证选穴，采用一次性微创埋线针，PGLA高分子线体，线体自然吸收，起到不同的疗效。

　　哮喘发作时选取定喘、天突等穴，有平喘利气作用；缓解期可选用肺俞、关元、足三里等穴，有减少发作或减轻发作症状的作用。

　　咳嗽时选取大椎、肺俞、孔最、内关等穴，能宣通肺气而治咳嗽。

　　肺肾气虚者，选取肺俞、肾俞以壮肺肾之气。背俞穴中的肺、脾、肾三俞穴,在埋线刺激后可以调整脏腑阴阳,达到补肺、健脾、益肾,化浊除痰之功,为治本之法。