儿童社区获得性铜绿假单胞菌败血症

　　病历摘要

　　患儿男 ， 11岁 ，因发热伴咽痛 6天入院。患儿于入院前 6天因受凉后出现咽痛 ，伴发热 ，体温3 7 . 6℃ ，自服头孢氨苄及中药治疗 ，效果不明显。入院前 2天 ，患儿体温上升 ，最高达 40℃ ，伴头痛及非喷射性呕吐。为进一步诊治而入院。患儿病后精神反应好 ，无腹痛、腹泻 ，无皮疹 ，病前无外伤史 ，曾有腹泻病史。既往体健 ，无反复呼吸道及消化道感染史。

　　入院查体营养发育良好 ，神志清 ，急性热病容 ，呼吸略促 35次 /分 ，全身皮肤无黄染 ，未见皮疹及出血点。颌下可及黄豆大小淋巴结 ，质软、活动、无压痛。余浅表淋巴结未及肿大。咽充血 ，扁桃体Ⅰ°肿大 ，扁桃体及悬雍垂可见白色凝乳状物。颈无抵抗 ，心、肺、腹查体未见异常 ，脑膜刺激征、病理征均阴性。

　　实验室检查血常规ＷＢＣ 3. 1× 109 /Ｌ ，Ｎ 46%，Ｌ 52%，Ｈｂ 119ｇ/Ｌ ，Ｐｌｔ 19 . 1万 /ｍｍ3;ＣＲＰ15 4ｍｇ/Ｌ。ＥＢＶ -ＩｇＭ阳性。

　　诊疗经过入院时考虑为化脓性扁桃体炎、传染性单核细胞增多症的可能性大 ，给予阿莫西林+更昔洛韦治疗 1天 ，患儿体温仍高 ，频繁呕吐 ，精神反应差 ，并出现脑膜刺激征 ，遂行血培养及腰穿检查 ，脑脊液常规、生化大致正常 ，因不除外化脓性脑膜炎 ，遂改为氟马咛抗感染。入院第 3天患儿出现腹泻 ，呈稀水样便 ，黄绿色 ， 10余次 /天 ，便常规检查正常。次日出现脓血便 ，并逐渐出现腹痛、腹胀 ，拒按 ，压痛、反跳痛阳性 ，肠鸣音减弱 ;并出现红色充血性皮疹 ，继之出现疱疹 ;查体呼吸3 0～ 40次 /分、心率 130次 /分 ，心音低钝 ;血压降至 60/15ｍｍＨｇ ，伴有口渴、烦躁及少尿。复查便常规 :潜血 (+ )，白细胞 30/ＨＰ、红细胞 10/ＨＰ ;腹立位片、腹Ｂ超提示肝脏肿大 ，胆囊内可见絮状物 ，胰腺肿胀 ，肠壁肿胀 ，厚度可达 1ｃｍ ，肠系膜增厚 ;胸部Ｘ线提示有肺水肿 ，双肺小斑片状阴影 ，心影丰满。腹穿仅有少许胶冻样液体 ，送培养。外科会诊除外急腹症 ，考虑败血症、低血容量性休克及感染中毒性休克 ，给予扩容 ，及多巴胺、多巴酚丁胺治疗 ，改用万古霉素抗感染 ，氢化可的松 50ｍｇ/ｋｇ/次 ， 6小时 1次及丙种球蛋白治疗 ，并加用氨联酮强心 ，减少心肌耗氧量。经上述治疗后患儿血压仍无法维持 ，遂转入ＩＣＵ继续治疗。入院后查ＥＳＲ正常 ;心电图及超声心动图未见明显异常 ;入院第 5天血及腹腔穿刺液培养回报均为铜绿假单胞杆菌 ，故该患儿铜绿假单胞杆菌败血症诊断明确。

　　讨论

　　铜绿假单胞菌为革兰阴性杆菌 ，由于它是人体的正常菌群之一 ，很少引起健康人的感染 ，而多发生于有基础病变的患者。

　　但是少部分铜绿假单胞杆菌败血症为社区获得性感染。台湾的一项研究对 43例社区获得性铜绿假单胞杆菌败血症进行了回顾性分析。社区获得性铜绿假单胞杆菌败血症的诊断标准为入院时血培养阳性 ，之前无住院病史 ，既往健康 ，无基础疾病 ，病前无激素治疗及动脉插管。结果表明男童居多 ，约占 74%;年龄大多小于 1岁 (占 84%)，最大年龄 10岁 ;常发生于高温季节 (5～ 10月份的发病率较高 )，发热及腹泻为本病最常见的两个初始症状 ，其出现的百分比分别为 9 1%、72%。