冠心病治疗的比较研究

　　冠心病是导致人类死亡的主要原因之一，对该病治疗的深入研究显得尤为重要。随着冠状动脉搭桥术(CABG) 、经皮冠状动脉球囊成形术(PTCA) 及支架置入术等一系列治疗手段相继推广应用于临床，如何选择最佳方法治疗心血管疾病越来越受到临床医生及患者的关注。下面简要介绍一下冠心病各种治疗方法的临床大样本比较研究。

　　稳定型心绞痛的治疗比较

　　稳定型心绞痛占冠心病患者的多数，多年来一直应用药物治疗，近年来开始采用冠状动脉血管重建术进行治疗。

　　PTCA 与CABG一项经随机、对照、多中心的临床研究表明，无论是1 年、5 年还是8 年，PTCA 与CABG两组间的主要终点事件(死亡、非致死性心肌梗死(MI) 发生率) 以及成活率均无明显差别。国外有人对392 例患者进行了8年随访研究，发现前3 年CABG组及PTCA 组存活率基本相同，此后两组的存活曲线逐渐发生分离， 到第8 年时CABG 组存活率为82.7 % ，PTCA 组为79. 3 % ，无统计学意义。在改善症状及再次血管成形术发生率方面，两组之间存在差异。许多研究均发现， PTCA 组与CABG组相比，在随访期间有更明显的心绞痛，服用更多的抗心绞痛药物，具有较高的再次血管成形术几率。PTCA 组再次血管成形术几率较高的趋势在前3 年时尤其更为明显。一项多中心、随机、开放对照试验对入选的494 例患者进行了1 年的随访，发现PTCA 及CABG均能明显提高与健康相关的生活质量， PTCA 可以明显改善睡眠质量。另一方面， PTCA 或CABG均可使患者在工作、家务、假期的健康问题上得到明显改善，但在精力方面CABG略强于PTCA 组。

　　支架与CABG近几年冠脉内支架的应用，使PTCA 后急性并发症、晚期再狭窄、再次介入的发生率明显降低。一项临床试验比较了包括冠脉内支架置入术在内的PTCA(即PTCR)与CABG 在治疗多支病变的不同效果。结果发现，30 天时联合终点(死亡和MI) ，RTCR 组要明显低于CABG组(P = 0. 0002) 。

　　CABG与药物一项比较CABG及药物治疗稳定型心绞痛的研究结果显示，经过22 年的跟踪随访，两组间的存活率无差别。逐年分析结果表明，在7 年之内，手术组存活率均高于药物组，以后手术组病死率逐年增加，到第11 年时两组累积存活率已基本相等，12 年以后手术组每年病死率均高于药物组。表明手术组的优势仅体现于前10 年期间，尤其是那些随访期间发生MI 的患者。

　　从上述几种治疗方法比较分析认为:对适于介入治疗的患者， PTCA 与支架合用为治疗稳定型心绞痛的最佳选择。近年开展的经皮激光血运重建术( PMR) 侵入性及围手术期危险性比经心肌激光血运重建术( TMLR) 小，已有多中心、随机、前瞻性研究比较了PMR 及药物治疗难治性心绞痛患者的效果，发现PMR 不但可以使患者症状明显改善，而且运动能力也得到提高，PMR 治疗难治性心绞痛可能会有广阔前景。

　　急性心肌梗死的治疗比较

　　急性心肌梗死(AMI) 后梗死相关血管开放率与左室重塑、心律失常及提高存活率有关。一般溶栓后仅能保证2/ 3 病例的梗死相关血管开放。有报道对23 个不同时期PTCA 及药物治疗AMI 效果的试验加以分析后，得出只有直接PTCA 略优于溶栓治疗，补救PTCA 似乎对高危患者有利的结论。

　　冠脉造影发现， PTCA 虽可获得很高的即刻成功率，但约有50 %患者6 个月后发生再梗死，10 %～15 %患者会在PTCA 位置发生完全阻塞。支架置入术可通过稳定破裂斑块、提高术后血流、或因合用抗血小板药物的抗血栓效应而减少再狭窄及梗阻率。支架组比PTCA组的即刻急性管腔增加的程度及最小管腔直径(MLD) 大。6 个月后再造影，虽然支架组有更高的晚期管腔丢失率，但该组的净管腔直径增加程度仍高于PTCA 组，随访期间扩张位置完全梗阻发生率支架组是1 % ，PTCA 组是14 %。

　　有研究比较了随访6 个月的临床结果发现，急性血管阻塞、靶血管再成形术( TLR) 、联合临床终点(死亡、急性血管再阻塞、TLR、紧急CABG、非致死性MI) 的发生率，支架组均明显低于PTCA 组。PTCA 组患者发生意外事件的几率是支架组的两倍。到两年后无症状存活始终以支架组为高。

　　由于抗血小板药物的广泛应用，AMI 的治疗效果更加改善，支架与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa ( GP Ⅱb/ Ⅲa) 受体拮抗剂阿苷单抗(abcix2imab) 合用，可获得较大的MLD ，防止血管回缩，减少血管阻塞及TLR 的需要。所以对AMI 患者，最好选用支架治疗，如果合用Gp Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂，效果会更好。

　　心梗合并心源性休克的治疗比较

　　一项试验评价AMI 合并心源性休克(CS)后随机予以血管重建术(包括CABG及介入治疗) 的效果，血管重建术后第1 天、第2 天病死率高，而药物治疗组1 周后有持续存在的死亡危险。随访至30 天时，总体病死率两组无差异。而6 个月时，总体病死率血管重建组明显低于药物治疗组( P = 0. 027) 。所以对并发CS的AMI 患者仍建议早期予以血管再成形术的治疗。