冠心病治疗翻开新的一页

　　冠心病治疗三大方法

　　冠心病是现代社会最常见的致命疾病之一。心肌梗塞、心绞痛等冠心病往往是由于冠状动脉狭窄造成的 ，粥样斑块使血管变得越来越狭窄 ，阻塞血流 ，造成心肌缺血 ，甚至可能带来生命危险。目前治疗冠心病的方法有药物治疗、介入治疗、搭桥手术 3种。

　　药物治疗适合病情不太严重的冠心病患者 ;搭桥手术适合血管严重阻塞的情况 ，手术难度高 ，但术后血管再狭窄的发生率很小 ;而介入治疗是近几年来被医学界普遍使用的新技术 ，简单地说就是通过在体表开一个很小的创口 ，即微创 ，借助电脑造影 ，在体内施行手术。运用在冠心病治疗上的技术又有“ＰＴＣＡ”和“支架植入术”两种。

　　ＰＴＣＡ (ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ)出现于上个世纪 80年代 ，是指“经皮穿刺球囊扩张冠状动脉腔内成形术” ，在Ｘ线下进行 ，不开刀 ，用微创的方法将带球囊的小导管经主动脉送到冠状动脉 ，在导引钢丝的导引下 ，进入冠状动脉狭窄部位。然后在球囊内注入造影剂挤压斑块 ，使狭窄部位扩张 ，从而改善心肌供血状态。心绞痛症状立即得到改善 ，病人术后第二天即可起床行走 ，几乎毫无痛苦。对于急性心肌梗塞患者 ，也可通过同样技术使闭塞的冠状动脉获得完全再通 ，挽救濒死心肌。ＰＴＣＡ这种治疗方法每年可使数十万病人受益。目前我国各大城市均已相继开展此项治疗 ，用药难以控制心绞痛的患者经此方法治疗获得良好效果 ，症状可得到极大的缓解 ，急性心肌梗塞死亡率也明显下降。

　　值得一提的是 ，这项技术的开展是同冠心病诊断技术的进步分不开的。传统的诊断冠心病的方法是做心电图 ，但它最大的缺点是必须在发作时才能获得有价值的资料 ，不易被捕捉 ，而且心电图无法明确冠状动脉病变的部位及程度 ，并且有些冠心病人的心电图可能正常。冠状动脉造影术的出现 ，改变了这一切。它是将特殊的导管 ，经大腿处股动脉或上肢动脉处穿刺后 ，插至左右冠状动脉开口 ，注入特殊显影剂 ，从而使得冠状动脉及其主要分支清楚显影 ，进行定位诊断。随着对此项技术的运用 ，人们发现心绞痛患者的关键病变是冠状动脉局部狭窄 ，导致心肌缺血 ;而急性心肌梗塞是冠状动脉完全闭塞 ，心肌缺血坏死所致。因此 ，人们认为治疗的关键应该是消除血管狭窄 ，恢复心肌供血。国内外学者认为冠脉造影是目前诊断冠心病的金标准 ，它不仅能明确显示冠状动脉的病变程度、部位 ，而且对于判断病情、预后都极具价值 ，它还可以进一步对狭窄的冠状动脉进行扩张治疗 ，达到不开刀、一次性解决狭窄的效果。

　　介入治疗的局限

　　全世界范围内 ，每年有超过 1300万患者 ，使用“经皮穿刺球囊扩张冠状动脉腔内成形术”治疗冠状动脉疾病 ，但是约有 25%～ 30%的患者会发生再狭窄。这是由于球囊扩张后血管壁弹性回缩 ，或者是支架置入后刺激血管平滑肌细胞增生。据估计 ，在首次治疗后 6个月内 ，有20%～ 30%的患者需要接受新的冠状动脉造影术治疗。在我国 ，去年约有 2万例施行了ＰＴ ＣＡ ，再狭窄的发生率与国外报道相似。新的一些治疗血管再狭窄的方法应运而生。在众多的治疗方式中 ，上个世纪 9 0年代中期 ，支架的发明成了介入学史上的又一重要的事件 ，并由此而引发了新的一轮心血管疾病治疗技术的研究和开发高潮。支架的应用明显地提高了ＰＴＣＡ的临床疗效 ，很快地应用于临床 ，并成为心血管介入术中的领导地位。

　　支架植入术是用一种用金属材料制成的网状支架 ，用导管送入并放置在血管狭窄的部位 ，起到支撑作用 ，保持扩张后动脉的通畅。

　　但任何技术都有其局限性 ，支架植入术也不例外。这种技术虽然降低了血管再狭窄的发生率 ，但仍有 20%左右的病人会因为脂肪沉积物的再次堆积或创处新内膜的增生而导致血管再狭窄。

　　改良技术的出现

　　为了解决这一难题 ，提高治疗效果 ，医学界又开始了新的尝试 ，发明出“药物释放支架植入术” ，即在现有支架上涂上可降低再狭窄发生率的药物。

　　其代表就是强生公司分支机构Ｃｏｒｄｉｓ推出的心扉 (ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ ))雷帕霉素药物释放支架 ，支架上分两层涂上了抗腐蚀聚合物和某种药物聚合物 ，一层为涂于支架的基本涂层 ，另一层即表面层 ，用来控制雷帕霉素释放。雷帕霉素为一天然的大环内酯类抗生素 ，具有很强的免疫抑制作用和抗细胞增生作用 ，因此 ，当支架置入后 ，可明显抑制血管平滑肌细胞增生 ，从而可显著降低支架置入后再狭窄的发生率。该支架已成功在欧洲、亚太地区约 20多个国家和地区用于临床。大约有超过 20000名患者使用该产品进行治疗冠状动脉疾病。

　　被称为ＲＡＶＬ的研究是一次具有重要意义的临床试验 ，共有 238名患者 ，在欧洲和拉丁美洲的 19个中心进行。结果发现在患有冠状动脉疾病的患者中使用心扉 (ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ ))支架可显著降低再狭窄的发生 ，使其再狭窄发生率为 0，而使用普通支架的患者再狭窄发生率仍高达 26%。

　　ＳＩＲＩＵＳ研究是继ＲＡＶＥＬ研究之后 ，对心扉 (ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ ))进行的另一项随机、双盲、对照的临床试验 ，共有 1058名患者参与 ，在美国 53个治疗中心进行 ，结果显示心扉(ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ ))支架可显著减低再狭窄的发生 ，较普通支架降低了 9 1%。

　　值得注意的是 ，ＳＩＲＩＵＳ试验包括大量存在再狭窄风险的患者 ，其中包括糖尿病患者(26. 4%)、更长的损伤 (平均 14. 4毫米 )、高血脂 (73. 6%)、高血压 (67. 7%)和多血管疾病(41. 6%)，以及既往接受过冠状动脉介入或冠状动脉搭桥手术的患者 (34. 2%)。这些事实说明ＳＩＲＩＵＳ研究在包含高风险患者和难以治疗的损伤方面达到了新的水平 ，更接近于日常实践。

　　ＳＩＲＩＵＳ研究支持了在欧洲和拉丁美洲的ＲＡＶＥＬ试验结果 ，更加全面证实了心扉(ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ ))优于其他普通支架的结论。心扉 (ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ))雷帕霉素药物释放支架日前已通过国家药品监督管理局 (ＳＤＡ)批准 ，正式在中国全面上市 ，这对国内冠心病患者来说是一个好消息。

　　医学就是在不断应对新的挑战中一点一点进步的 ，而更多的患者将由此受益。