老年慢性支气管炎的治疗

　　慢性支气管炎常以中医的“支饮”、“咳嗽”、“喘证”论治 ，多为外邪侵袭入肺 ，脏腑功能失调影响至肺而致肺气不利所致 ，其病机离不开寒、热、虚、实 ，往往是虚实错杂 ，但老年人属虚寒者为多 ，实热多为兼证或标证 ，因此治疗上偏重于治疗虚寒 ，常用“温药和之”。历代医家有“治咳嗽不离乎肺 ，不限于肺 ;治实必顾虚 ，治虚必顾实”、“实喘治肺 ，虚喘治肾”等论述 ，对老年慢性支气管炎的治疗具有重要的指导意义。

　　本病多发于冬春季节 ，遇寒增重 ，所以温开法为其主法。本病急性发作期 ，病在肺多实 ，实者邪气实。急性发作时 ，多为表寒挟饮 ，小青龙汤为其代表方。他如大青龙汤的温宣兼清 ;厚朴麻黄汤的解表平喘 ，化痰清热 ;射干麻黄汤的散寒宣肺 ，降气化痰 ;定喘汤则对寒郁化热者有较好疗效。以上诸方均为本病发作时的常用之法。

　　本病慢性缓解期 ，病在肾多虚 ，虚者正气虚。生脉饮、都气丸、金匮肾气丸则为治本之法。若见阳虚咳喘痰鸣者 ，可借阳和汤之方意 ，用麻黄、鹿角霜、白芥子、灸甘草 ，再加紫菀、冬花、白前、苏子、杏仁等。久病正虚邪恋者 ，大多虚中挟实。如《证治准绳》所说“肺虚则少气而喘者较少 ，肺虚而夹痰热逗留肺络者则至多”。

　　尽管肺肾两亏 ，气阴并伤 ，舌质光红 ，但若痰黏 ，咯吐不爽 ，苔腻厚 ，脉右寸滑大 ，补肺之中仍当佐以肃化痰热之品。王孟英说 :“感后余热 ，阻气机之肃化 ，博津液以为痰 ，此关不通 ，一切滋补无从着手” ，此症大多采用千金苇茎汤 ，参入生地、沙参、冬虫夏草、肉苁蓉、女贞子、旱莲草、紫石英等 ，清上实下 ;若上实下虚而舌淡、脉沉弱 ，偏寒盛者为苏子降气汤证 ;如果舌光剥而苔腻布者 ，则为脾有痰湿 ，须复入金水六君汤 ，熟地用汤泡后再下 ，取浊药精投之意。

　　本病主症有三 ，即“咳、痰、喘”。对三大主症的治疗 ，一般以化痰为主 ，化痰方以二陈汤为代表方 ，但病因有外感、内伤之别 ，病机有寒、热、虚、实之分 ，临床当首分虚实论治。

　　一、实证

　　多见于体质壮实 ，感受外邪 ，咳喘初起 ，或慢性咳喘急性发作的病人。以咳嗽声高 ，喘息粗大 ，或有痰鸣 ，或兼表证为特点。

　　以咳痰为主者 ，辨痰色而选取药 ，如以痰白质稀易咳为主者为寒痰 ，常用生姜、天南星、旋覆花、艾叶、橘红等温肺化痰。若痰白量多易咳者为湿痰 ，常用陈皮、半夏、茯苓、白芥子、莱菔子等健脾化痰。若痰白清稀如水而量多者为痰饮 ，常用细辛、干姜、五味子、半夏、桂枝、附子温化痰饮。若痰黄质稠为热痰 ，常用栝蒌、浙贝母、马兜铃、桑白皮、枇杷叶、前胡、射干、石苇、天花粉、竹沥、竹茹、黄芩、鱼腥草清肺化痰。若痰少质黏难咳者为燥痰 ，常用川贝母、知母、桑叶、芦根、天花粉、栝蒌仁润肺化痰。若久咳不止 ，痰黏稠胶结成核状 ，深藏肺内难以咳出者为顽痰、老痰 ，常用海浮石、海蛤壳、瓦楞子、皂荚、胆南星、礞石搜痰化痰。

　　以喘为主者当分寒、热而论治。偏寒者多见于冬春 ，以咳吐白痰、遇寒喘息加重为特点 ，常用炙麻黄、杏仁、苏子、厚朴、艾叶、旋覆花 ;偏热者多见于夏秋 ，以咳吐黄痰、遇热加重为特点 ，常用地龙、川贝母、葶苈子、桑白皮、石苇、白果、苏子、苦参、侧柏叶、鱼腥草、虎杖。

　　二、虚证

　　多见于久病体衰的慢性病人 ，以咳声低弱、喘息气微为特点。偏气虚者 ，咳喘 ，气短不足以息 ，动则加重 ，常用人参、党参、白术、山药、炙甘草、黄精治之。偏阴虚者 ，痰少干咳 ，或喘而无痰 ，舌红少苔 ，常用沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、阿胶、枸杞子、当归治之。偏阳虚者 ，咳喘兼有畏寒肢冷 ，呼多吸少 ，气不归根 ，常用蛤蚧、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、磁石、补骨脂、淫羊藿、沉香治之。若气阴两虚则久咳不止 ，喘息欲脱 ，可用收涩敛肺之品如五味子、乌梅、诃子、罂粟壳、白果、五倍子治之。咳、喘、痰三者 ，互相因果 ，互相影响 ，临证治疗时要互相兼顾。

　　在药物的选择上 ，宣肺宜用麻黄、杏仁、牛蒡子 ;肃肺用桑皮、杷叶、苏子 ;清肺则分二种 ，一为清养肺阴 ，用沙参、麦冬、花粉、玉竹 ，二为清泻肺热 ，宜桑皮、地骨皮、黄芩、马兜铃 ;润肺也分清润和温润二法 ，清润法即在清养肺阴药基础上再加阿胶、百合等 ，温润法用紫菀、冬花、百合、松子仁、杏仁、陈皮、冰糖 ，甘草干姜汤、麦门冬汤也属温润之例 ;补肺分补气与补阴 ，补气用人参、太子参、五味子、黄精、山药 ，补阴宜麦冬、沙参、玉竹、百合、阿胶等。

　　我在多年的临床实践中用三子贞元饮加减治疗老年慢性支气管炎 ，药性平和 ，标本同治 ，疗效满意。老年慢性支气菅炎临床多以上实下虚 ，肺肾同病为主。高年中虚 ，运化失常 ，每致湿聚成痰 ，痰壅气滞 ，肺失肃降而表现为胸膈满闷 ，咳喘痰多 ，痰白而稠 ，纳呆食少 ，或见头面躯体微肿等上实 (痰涎壅盛于肺 )之证 ;肺为气主 ，肾为气根 ，肺主呼吸 ，肾主纳气 ，高年之人 ，肾气亏虚 ，肾不纳气则见咳喘短气 ，不得平卧 ，动则尤甚等下虚 (久咳肾虚气短 )之象。治疗宜扶正(补下元之虚 )祛邪 (泻在肺之痰 )，疏纳并用 ，肺肾同治 ，用三子贞元饮治之。三子贞元饮即《韩氏医通》三子养亲汤合《景岳全书》贞元饮 :苏子、莱菔子各 10ｇ ，白芥子、当归各 6ｇ ，熟地15ｇ ，炙甘草 3ｇ ，地枯萝 (老萝卜的空壳 )9ｇ。方中苏子平喘行痰 ，白芥子快膈化痰 ，莱菔子导滞祛痰 ，使痰消气顺而咳喘得平 ;当归、熟地温润 ，滋养阴血 ，大补肾中元气 ，最适于肾虚不纳之气喘 ;地枯萝具宣肺利水、疏通三焦之功 ，能止咳降逆 ，宽胸消胀 ，利尿消肿。诸药合用 ，则肺肾同治 ，补在下之虚 ，泻在上之实。有心悸、烦躁、失寐者减白芥子、莱菔子 ，加枸杞子 10ｇ、五味子 5ｇ ;若兼有热象 ，咳嗽咽干 ，则减白芥子 ，加牛蒡子 ;若兼寒 ，咳喘胸闷 ，痰多白沫 ，形寒肢冷者可加附片、桂枝以温化 ;兼表寒突出者 ，加麻黄、细辛温散寒痰 ;若久咳、痰黏难化可加半夏温化痰浊。

　　本病多发在冬春季节 ，为了避免或减轻冬春季发作 ，根据“冬病夏治”的理论 ，可于夏至日起用下方 :紫河车 150ｇ ，蛤蚧 2对 ，人参 120ｇ ，川贝母 120ｇ，五味子 9 0ｇ，当归 9 0ｇ ，黄芪 150ｇ ，黄精 120ｇ ，熟地 120ｇ。素体阴虚加枸杞 9 0ｇ ，沙参 120ｇ ;阳虚加补骨脂 9 0ｇ ，淫羊藿 9 0ｇ。上药共为细末 ，每服取 10ｇ ，开水浸泡 10分钟 ，搅拌为糊服用 ， 1日 2次 ，可起到补肺肾、健脾胃、化痰浊、通心脉的作用 ，能增强冬季御寒能力 ，预防感冒和减少支气管炎感染的次数和程度。