肾功能监测

1、尿量、尿比重测量和镜下检查

急性肾功损伤时肾小球滤过率有明显下降，并主要被归咎于入球动脉痉挛性收缩，使入球动脉阻力与出球动脉阻力比值（RA／RE）升高，从而导致滤过压降低。这种血管阻力变化机制很重要，因此急性肾功能衰竭也有“血管运动性肾病”（vasomotor flephropathy）之称。尿量是肾滤过率的直接反映，因此少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。少尿定义为尿量<400ml／d，<100ml／d时称作无尿。这个标准来自下述认识：正常人每天需经肾脏排泄的溶质约为500mmol／d，假定肾最高浓缩能力为1200mmol／LH₂O，那么排泄500mrnol溶质所需的水分则不得少于400ml／d，否则使排泄物蓄积。可见，制订正常的最低尿量是基于两个基本前提，即稳定的代谢产物和良好的肾浓缩功能。事实上，术后病人的分解代谢往往增强，需经肾排泄的溶质也增加，在这类病人应要求更高的最低尿量。另外，在肾浓缩机能损害时，虽有较多的尿量，但并不足以排泄甚至正常的代谢产物，如所谓的非少尿型肾功能衰竭。还应注意到，高糖血症和使用高渗溶液可以对尿量产生相当大的影响而使少尿症状被掩盖。鉴于以上原因，仅用尿量判断肾功变化的可靠性是有限的，但尿量仍然是重要的信息。

与尿量相比，尿比重的意义更重要，由于浓缩尿液是肾脏最重要的功能之一，而肾性肾功能衰竭恰恰又常是肾小管受损，因此尿比重测量的诊断价值也较大。无论尿量多或少，尿比重＞1．020的高比重尿提示肾灌注不足，但肾脏尚好，是为肾前性肾功能衰竭；反之，比重＜1．010的低比重尿则为肾性肾功能衰竭。但是，当尿液中混入较大分子物质时，如血细胞、蛋白、造影剂、渗透性利尿剂等，可使低比重尿的比重增加。无论是肾前性或肾性肾功能衰竭，真正完全无尿是少见的。一旦发生，应首先排除尿路梗阻或损伤。除尿管位置不当或阻塞、尿道断裂或膀脱破裂等较容易排除外，难以识别的情况是腹膜后血肿有可能压迫单侧或双侧输尿管或手术误伤输尿管，须借助造影才可明确诊断。上述肾后因素导致的无尿或少尿早期不会伴有血尿生化的明显变化。

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