[第269期]痛风与高尿酸血症

一、痛风的定义

    痛风是长期嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄减少所引起的一组关节病。常表现为急性痛风发作，跖趾关节红肿疼痛，慢性痛风石形成，严重者关节破坏。痛风发作的根本原因是高尿酸血症。其诱因为饮酒、过度疲劳、创伤、受凉、药物、高嘌呤饮食、手术放疗等。

二、痛风的病程及临床表现

    1.无症状高尿酸血症：5%—12%高尿酸血症发展为痛风；

    2.急性发作期：多在深夜发生，呈撕裂样、刀割样疼痛，最常见发生在第一跖趾关节；

    3.间歇发作期：大多数患者初次发作后1-2年内复发；

    4.慢性痛风石病变期：好发于耳轮、手指、足趾等关节，外观为隆起的大小不一的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。

    第一距趾关节好发的原因在于关节周围血管少，PH值低且第一跖趾关节承受压力大局部温度低。酒后易发的原因在于啤酒含有丰富的嘌呤及乙醇代谢产生乳酸。男性多见的原因在于雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性；雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸。

三、痛风的诊断

    痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。原发性痛风的诊断需要排除继发性因素(肾脏疾病、血液疾病)或相关的用药史及肿瘤放化疗史。痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要。

四、痛风的实验室检查

    血：尿酸、血脂、血糖。尿：尿酸、PH值。关节液：偏振光显微镜下表现为针状或杆状的尿酸盐结晶。X线：骨质破坏组织肿胀，关节软骨边缘破坏，骨质凿蚀样缺损。超声：关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、尿路结石等。CT：受累部位可见不均匀的斑点状高密度痛风石影像。MRI—T1WI和T2WI呈斑点状低信号。

五、高尿酸血症的定义

    尿酸是嘌呤代谢的最终产物，由核酸分解及食物中摄取而来。高尿酸血症是指370°C时血清中尿酸含量男性超过420μmol/L，（7.0mg/dl）；女性超过360μmol/L（6.0mg/dl），这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。

六、高尿酸血症的原因

    1.尿酸生成过多；

    2.尿酸排泄减少（90%）；

    3.根据患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测尿尿酸水平的结果，分为3型。

    排泄不良型：尿酸排泄＜0.48mg•kg-1•h-1，尿酸清除率＜ 6.2ml/min。生成过多型：尿酸排泄＞ 0.51mg•kg-1•h-1 ，尿酸清除率≥6.2ml/min。混合型：尿酸排泄＞ 0.51mg•kg-1•h-1 ，尿酸清除率＜ 6.2ml/min。

七、高尿酸血症治疗

    降尿酸药：抑制尿酸生药物  别嘌醇：起始剂量100mg/d，维持剂量300mg/d；肾功能下降时应注意减量，eGFR <15ml/min时禁用。非布司他：起始剂量40mg/d，如未达标可到80mg/d，轻中度肾损患者无需调整剂量。

    促尿酸排泄药物  苯溴马隆：用于轻中度肾损伤或eGFR>60ml/min的患者，无需剂量调整，常用剂量为50mg/d，最大剂量为100mg/d，不推荐eGFR < 30 ml/min的肾损患者及泌尿系尿酸结石患者使用。丙磺舒：成人1次0.25g，2次/d，1周后可增至1次0.5g，2次/d；eGFR < 30 ml/min时及泌尿系尿酸结石患者应避免使用。

    非药物治疗：多饮水（每天饮水至少2000ml）；急性期休息，抬高患肢；避免外伤，受凉，劳累；避免使用影响尿酸排泄的药物。

    痛风发作期不能用降血尿酸药：一般认为，痛风急性发作时，血尿酸水平升高，疼痛是由于尿酸结晶沉着在关节腔，引起的炎症反应。所以用降低血尿酸的药物，可以降低血尿酸水平，进而止痛。其实，降低血尿酸的药物并无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，可诱发转移性痛风发作，加重病情。因此，痛风急性发作时，一般不用降低血尿酸的药物。待急性期症状控制后，再用降低血尿酸的药物。

八、痛风与高尿酸血症关系  

    无高尿酸血症无痛风：高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果，痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。

    高尿酸血症≠痛风：5%-188%高尿酸血症发展为痛风，1%痛风患者血尿酸始终不高，1/3急性发作时血尿酸不高，高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风，高尿酸血症是生化类型，痛风是临床疾病。

九、痛风与高尿酸血症预防

    痛风无论是原发性或继发性，除少数由药物引起者，目前尚不能根治。

    痛风的临床治疗目标：①尽快控制痛风的急性发作，减轻患者的痛苦；②纠正高尿酸血症，减少痛风的急性发作，防止痛风石的形成，减轻肾损害;③处理痛风石，改善生活质量。

    定期筛查血尿酸，保证健康体无忧；遵从医嘱，每三个月定期复查血尿酸水平，如发现血尿酸增高>420umo1/L，需要到医院诊治；早发现、早治疗，减少痛风的发作和对健康的危害。请注意：一旦出现以下症状，关节异常疼痛、肿胀或关节，皮肤发红，可能是痛风的表现，建议您立刻到医院检查。

    减轻体重对痛风的意义：保持理想体重，防止过胖，体重最好能低于理想体重10%！~15‰。流行病学调査发现，血清尿酸盐水平与肥胖半程度、体表面积和体重指数呈正相关临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。

十、痛风的饮食注意事项

    1.酒类:啤酒喝白酒均是高尿酸血症的危险因素，与白酒相比，啤酒更容易引起高尿酸血症，而葡萄酒对血尿酸的影响不明显。

    2.肉类:肉类中禽类所含嘌呤明显高于畜类，畜类中牛肉所含嘌呤最低，对尿酸的影响明显小于其他肉类。

    3.海产品类:贝类如哈喇，鱼类如刀鱼含嘌呤极高，极易诱发高尿酸血症。

    4.饮料:含糖饮料特别是果糖饮料与高尿酸血症密切相关。

    5.多饮水:最好每天维持1.5-2升以上液体摄入，保证每日尿量达2000-2500m1，增加尿酸排泄。

    6.多食新鲜蔬菜:新鲜蔬菜为碱性食品，含嘌呤极低，高尿酸血症患者可放心食用。

    7.多食樱桃:樱桃中含有丰富的花青素，可以促进血液循环，有助尿酸的排泄，能缓解因痛风、关节炎引起的不适。

    8.其他:维生素C、咖啡及乳制品有预防高尿酸血症的作用。

    高嘌呤食物：每100g食物含嘌呤100~1000mg，急性期与缓解期禁用。动物内脏：肝、肾、心、胰、脑等。鱼贝类：沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝。禽类:鹅、鹧鸪。肉汤、酵母、豆类、麦片、啤酒。

    中等嘌呤食物：每100g食物含嘌呤90~100mg。缓解期可用。肉类:牛、猪、鸡肉、羊肉。菜类:菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等。

    低嘌呤食物：每100g食物含嘌呤<90mg。急性期、缓解期可用。牛奶、鸡蛋、精白米、面，糖、咖啡、可可煮过弃汤的瘦肉、鱼、禽等。

    总之，最后总结了预防高尿酸血症的四句顺口溜：管住嘴：低嘌呤饮食，少饮酒；迈开腿：勤运动，多减重，但勿减重过快；多喝水：大量饮水；勤休息：良好的生活作息有助于控制高尿酸血症。