[第121期]支气管哮喘诊治与预防

四、哮喘病的治疗

　　1、哮喘控制不佳的原因

　　（1）抗炎控制是否充分？

　　·病情恶化时，气道炎症的严重程度增加

　　·目前通常在病情加重时，用SABA作为缓解治疗

　　·SABA 对于潜在的气道炎症没有作用

　　（2）哮喘的干预太晚？

　　通常病人会在出现症状时才用药干预

　　2、常用治疗哮喘药物

　　（1）治疗哮喘的药物分为2类：

　　①控制哮喘药物--需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制

　　②缓解哮喘药物--按需使用的药物，这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状

　   （2）糖皮质激素的平喘药理

　　·抑制炎症反应过程

　　·抑制过敏反应，介质释放

　　·提高b2受体功能

　　·降低血管通透性

　　·抑制气道平滑肌的收缩反应

　　·其它

　　（3）糖皮质激素的使用

　　①吸入给药：首选给药途径。局部抗炎作用强，所需剂量少。全身不良反应少，适合长期用药。

　　②口服给药

　　口服激素用于大剂量吸入无效时，或静脉使用时根据病情需要撤减激素时。

　　③静脉用药

　　用于严重急性发作。

　　（4）b2-受体激动剂

　　①速效、短效药物：沙丁胺醇、特布他林、班布特罗、丙卡特罗

　　②速效、长效药物：福莫特罗

　　③慢效、长效药物：沙美特罗

　　④短效吸入剂

　　松弛气道平滑肌作用强，是缓解哮喘发作的首选药物。

　　作用时间短，必要时20分钟后重复使用。

　　通常作为缓解药物使用。

　　⑤短效口服剂

　　使用方便，但心悸、肌颤等不良反应较吸入剂明显。

　　作用时间较吸入剂长，可减少用药次数，适合夜间哮喘发作的预防和治疗。

　　长期单一使用，可使b2受体下调，引起耐受。

　　⑥长效吸入剂

　　舒张支气管平滑肌作用可维持12小时以上。

　　部分品种（福莫特罗）起效迅速，也可用于哮喘急性发作的治疗。

　　主张与吸入激素联合使用。

　　（5）白三烯调节剂

　　·通过拮抗白三烯受体，抑制其致炎作用，减轻气道炎症反应。

　　·可减少中重度哮喘吸入激素的剂量，并提高吸入激素的临床疗效。

　　·轻度哮喘可作为替代治疗。

　　·适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。

　　（6）茶碱类

　　·主张用于附加治疗。

　　·缓释剂茶碱作用可维持12-24小时，适用于夜间哮喘的控制。

　　·与激素和抗胆碱药物联合使用有协同作用。

　　·与b2受体激动剂联合使用时，易诱发心率失常，应减少剂量。

　　（7）抗胆碱药物

　　·阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。

　　·扩张支气管作用较b2受体激动剂弱，且起效慢，但长期用不易产生耐药。

　　·与b2受体激动剂联合应用有协同作用。

　　3、吸入疗法与吸入装置

　　吸入疗法是平喘药理想的给药途径：

　　·需要的药物剂量少

　　·作用迅速

　　·作用强

　　·全身副作用小

　　（1）气雾剂的四步吸入法

　　①移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。

　　这里还要告诉各位医生的是：如果使用方法不得当，药物不能进入肺泡及支气管，再好的气雾剂也难以达到良好效果。因此教会病人如何喷药是治疗哮喘的重要环节。

　　②轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即。。。。。

　　③将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时按下药罐将药物释出，并继续深吸气。

　　④屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。

　　若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上，嗽口。

五、评估、治疗和监测哮喘

　　·哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制

　　·应根据患者目前哮喘控制水平调整治疗方案。如果现有治疗方案不能使哮喘得到控制，应该升级直至达到哮喘控制为止。

　　·当哮喘控制维持至少3个月时，治疗方案可以降级

六、中医药治疗哮喘的现状及思考

　　1、中医传统理论对哮喘的认识

　　·中医很早就有关于“哮喘”的记载，《内经》中有“喘鸣”之类的论述。

　　·《金匮要略》则称为“上气”描述了本病的发作时的典型症状。

　　·元代，朱丹溪首先提出“哮喘”病名，并阐明病机专主于痰。

　　·近代中医普遍认为认为，本病是由于宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急。

　　（1）主要病机是痰饮留伏，遇感而发，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，肺气宣降失常而生痰鸣如吼，气息喘促。

　　（2）内因：肺、脾、肾对水液输布失常，津液聚而成痰，留伏于肺。“    痰饮留伏”

　　（3）外因：气候变化、饮食劳倦、情绪失调等多种因素诱发。“    遇感而发”

　　2、发作期

　　（1）冷哮证

　　①证候：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯痰色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷。天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

　　②病机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。

　　③治法：宣肺散寒，化痰平喘。

　　④方药：射干麻黄汤

　　（2）热哮证

　　①证候：喉中痰鸣如吼，喘息气粗息涌，胸高胁胀，呛咳阵作，咯痰色黄，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出面赤，或有身热，舌红苔黄，脉滑数或弦滑。

　　②病机：痰热蕴肺，壅阻气机，肺失清肃。

　　③治法：清热宣肺，化痰定喘。

　　④方药：定喘汤

　　（3）风哮证

　　①证候：喘憋气促，喉中鸣声如吹哨笛；咳嗽咯痰粘腻难出，或干咳无痰；起病多急，常倏忽来去；发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒；喷嚏，鼻塞，流涕。舌苔薄白，脉弦。

　　②病机：禀赋异常，风邪引触，气道挛急。

　　③治法：疏风宣肺，解痉止哮。

　　④方药：黄龙舒喘汤加减。

　　炙麻黄、地龙、蝉蜕、苏子、石菖蒲、白芍、白果、防风、甘草。

　　3、慢性持续期

　　（1）痰哮证

　　①证侯：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，喘急胸满，但坐不得卧，痰多易出，或为白色泡沫痰；面色青暗，舌苔厚浊或黄腻，脉滑实。

　　②病机：肺脾两虚，痰浊壅肺，肺气郁闭，宣肃失职。

　　③治法：健脾化痰，降气平喘。

　　④方药：麻杏二三汤加减

　　陈皮、半夏、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、炙麻黄、瓜蒌、葶苈子、地龙、甘草

　　（2）虚哮证

　　①证候：哮喘反复发作，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。

　　②病机：哮病久发，肺肾两虚，摄纳失常。

　　③治法：补肺益肾，降气平喘。

　　④方药：固本平喘汤加减

　　黄芪、胡桃肉、淫羊藿、巴戟天、山萸肉、苏子、五味子、半夏、陈皮、款冬花、地龙

　　4、缓解期

　　（1）肺脾气虚证

　　①证候：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

　　②病机：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。

　　③治法：健脾益肺，补土生津。

　　④方药：玉屏风加减

　　黄芪、党参、白术、山药、苡仁、茯苓、半夏、橘皮、五味子、甘草

　　（2）肺肾两虚证

　　①证候：短气息促，动则为甚，伴腰酸腿软，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。

　　②病机：哮病日久，精气亏乏，肺肾摄纳失常。

　　③治法：益肾补肺。

　　④方药：补肺散合金水六君煎加减

　　桑白皮、熟地黄、人参、紫菀、五味子、当归、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草

七、中医外治疗法

　　1、哮喘综合疗法

　　通过穴位拔罐、药物注射、梅花针扣刺及膏药贴敷等方法治疗，起到宣肺平喘、抗敏固肾的作用。通过大量临床观察发现，综合治疗疗法能提高人体干扰素水平，增加自身内源激素的水平；调节自身的免疫功能，从而增强了哮喘病人自身抗病能力，达到治疗哮喘的目的。

　　2、自血穴位注射疗法

　　此疗法是抽取患者自身静脉血液作为注射液，选取相关的穴位进行注射。利用自身充满各种血细胞、抗体、补体及激素等，在体内完全吸收需要7天，而达到缓慢多点良性刺激，起到调整经络气血、宣肺平喘的作用。

　　它的作用包括两方面，一为血液对穴位及人体的作用，二为穴位注射时针刺对穴位和经络的作用。

　　3、穴位埋线

　　穴位埋线，是将羊肠线埋入穴位，利用羊肠线对穴位的持续刺激作用治疗哮喘。

　　4、冬病夏治

　　“冬病夏治”，冬天的病夏天治。是我国传统中医药疗法中的特色疗法，它是根据《素问·四气调神论》中“春夏养阳”的原则，结合天灸疗法，在人体的穴位上进行药物敷贴，以鼓舞正气，增加抗病能力，从而达到防治疾病的目的。

　　5、冬令膏方

　　冬天服用滋补为主的养生“膏方”，更有利于把进补的物质保留于体内，更易被机体吸收、贮藏、慢慢加以利用，且膏方的药性较缓和，药力更持久，达到补益肺肾的作用。

八、自我监测

　　1、什么是哮喘控制？

　　达到并维持良好的哮喘控制水平，意味着您：

　　·大多数日子没有咳嗽，喘息或气促（≤2次/周）

　　·可以进行运动且感觉良好

　　·整夜安睡而没有咳嗽，气喘或胸闷

　　·不因哮喘而无法工作或学习

　　·肺功能结果正常

　　·每周使用哮喘缓解药物少于2次（不包括每天运动前使用1次）

　　2、哮喘控制不好的原因是什么？

　　如果您的哮喘未能达到良好控制，其原因可能是：

　　·没有应用适合您的哮喘药物或使用的哮喘药物剂量不足

　　·使用吸入器的方法不对

　　·接触了引起哮喘的诱因

　　·症状并非由哮喘引起，可能是由于其他健康问题

　　3、要想获得哮喘控制，您需要做什么？

　　即使感觉良好，也要每3~6个月与医生讨论一次您的哮喘控制状况

　4、怎样评估您的哮喘？

　　·记录患者日记很重要

　　记下您的症状及发作时间、发作地点和您当时正在做什么，可以帮助医生准确制定和调整您的用药计划，“哮喘患者日记”可在您的哮喘医生那里索取

　　·肺功能检查--定期进行肺功能检查

　　·峰流速仪--坚持每天监测您的峰流速值

　　·哮喘控制测试问卷（CACT）--每月评估一次

　　持续的监测很重要，可以帮助您维持哮喘控制，以找到最低治疗剂量，使保证疗效的同时，使费用最低化，安全性最大化。

　　通常，在首次就诊后，患者应当在2周后随诊，当病情平稳之后每3个月随诊一次。

　　5、什么是峰流速仪，它有什么用？

　　能反映疾病的严重程度和病人对治疗反应的客观指标。

　　* 辅助诊断哮喘；

　　* 监测哮喘病情；

　　* 观察药物的治疗反应；

　　* 哮喘阶梯治疗的重参考指标。

　　峰流速仪的正确使用：

　　·在峰流速仪上安装一次性的口器

　　·站立并水平拿着峰流速仪。游标的活动不受限制，游标在标尺的基底部。

　　·患者深吸气，嘴唇包紧口器，并尽可能快地呼气。

　　·记录结果:从步骤2重复到步骤4。选择3次读数的最高值，并与预计值比较。

　　·提醒儿童通过峰流速仪吹气就象吹生日蛋糕上的蜡烛一样。

九、哮喘的预防

　　1、一级预防的目标----是对哮喘发生的预防

　　（1）改善室内环境：

　　新的建筑材料、新家具，特别是地毯、床垫等是诱发哮喘的重要因素。

　　室尘螨是一种主要的哮喘危险因子，因此减少室尘螨的接触，特别是对婴儿来讲是一种非常有效的预防措施。

　　（2）禁止吸烟：

　　有研究表明，父母中有吸烟者，其子女患哮喘的危险将增加。

　　在成人中主动吸烟者的总IgE水平较高，某些情况下，吸烟很可能使吸烟者对致哮喘的危险因素更敏感。

　　（3）室外环境：

　　可见性污染（如花粉、霉菌、有壳真菌孢子、树木等）仍保持在较高的水平；

　　不可见污染如汽车发动机汽油的不完全燃烧；

　　空气中一氧化氮的水平有所提高，可以导致呼吸道上皮的损害使其他抗原更易进入肺中。

　　（4）工作场所的环境：

　　如果暴露于工作环境的某些致敏原下，具特应性素质的患者发生职业性哮喘的危险性可能会增加。

　　（5）感染：

　　呼吸道病毒性感染可使幼儿反复发生支气管炎和毛细支气管炎，一些研究表明这些患儿日后约有50%将被诊断为哮喘。

　　因此，预防病毒感染作为一级预防措施起一定作用。

　　2、 二级预防的目标----是防止哮喘患者病情 恶化，避免其肺功能降低或死于哮喘。

　　（1）减少室尘螨：

　　①卧室的室尘螨较多，包括床垫、被褥、枕头等应适当的用不透气的或透气性差的套子包裹起来；

　　②床单和毛毯应每隔7-10日常规用热水（55度以上）清洗，以确保杀死螨虫。日光暴晒也可得到同样的效果。

　　③尽量不用地毯，不用呢绒和厚绒装饰品。

　　④减少室内湿度，将湿度控制在50％以下以减少螨虫的滋生。

　　（2）避免动物变应原：

　　小动物的皮屑、尿液、和唾液都能引起过敏反应，应避免接触。

　　①不在居室中养狗、猫等宠物。

　　②避免用动物皮毛、羽绒等材料。

　　③避免使用羊毛织物如地毯、挂毯等。

　　④如难以舍弃宠物，应将宠物远离卧室，并要经常给宠物洗澡。

　　（3）避免蟑螂变应原

　　可以通过定期彻底打扫房屋和使用杀虫剂得以控制。使用杀虫剂时应在哮喘病人不在时使用。

　　（4）减少霉菌

　　①保持卧室、厨房、储藏室和卫生间的干燥和清洁

　　②保持一个低湿度的状态（<50%）

　　③使用除湿剂、经常清洗物品

　　④空调可以减少湿度，过滤大的真菌报孢子，有效的降低室内霉菌和酵母菌的数量。但应注意保持空调的清洁。

　　⑤注意保持室内通风。

　　⑥避免去霉菌滋生较多的地方如地下室、仓库等。

　　（5）避免室外变应原

　　①花粉和霉菌是主要的室外变应原

　　②花粉在空气中飘散有地域性、季节性和昼夜变化的特点。

　　·在花粉飘散季节的午间和午后尽量少出门。

　　·出门时可以戴口罩。

　　·避免在居室内养花，尤其是菊科植物等。

　　·严重花粉过敏性哮喘的患者在花粉飘散季节可考虑移地进行预防。

　　（6）避免室内空气污染

　　①最重要的是避免主动吸烟和被动吸烟，所有的哮喘病人都要不吸烟。

　　②室内空气污染物主要是一氧化碳、二氧化碳、一氧化氮、二氧化硫、甲醛等，应经常通风。

　　③避免家用喷雾剂和挥发性有机物的使用。

　　（7）避免室外空气污染

　　臭氧、氧氮类、酸雾、和微粒物质等和哮喘的发生有关。做到以下事情：

　　①避免不必要的户外活动

　　②避开正在吸烟和已充满烟气的房间

　　③避免暴露于灰尘和其他如发胶、油漆、等气味。

　　④避免与患有呼吸道感染的人接触。

　　（8）避免职业性诱发因素

　　引起职业性哮喘的因素包括刺激性气味、化学物质、金属盐、工业有机尘、和致敏性物质等。职业性哮喘病人一经明确诊断和搞清职业性诱发因素后，应及时脱离工作环境。

　　（9）避免食物过敏

　　①有些食物可以引起过敏，主要发生在幼儿。

　　②食物添加剂、防腐剂可以诱发哮喘，应尽量避免。

　　③应避免进食过咸、过甜的食物，尤其年龄小的患者。

　　④避免可能诱发哮喘的食物如鱼、虾、蟹、芝麻、牛奶、鸡蛋等

　　（10）避免某些药物

　　一些药物可以诱发哮喘，如阿司匹林、非激素类的抗炎药等。有发应史者应避免使用。

　　Β受体阻断剂如心得安等可以诱发哮喘，无论口服或滴眼液。这类药物应避免使用，必要时应在密切的医疗监护下才能使用。

　　（11）疫苗的注射

　　中重度的哮喘病人可以每年接受一次流感疫苗的注射，这样可以减少呼吸道病毒引起的哮喘发作，主要预防内源性哮喘。应在发病季节前的缓解期进行，一般在应用3个月后才逐渐起到一定的预防效果。

　　（12）积极预防和治疗呼吸道病毒或细菌感染

　　①当有流感流行时，哮喘病人应尽量避免去公共场所。

　　②家人有呼吸道感染时，应注意预防隔离。

　　③呼吸道感染时，应采取有效的治疗措施，避免进一步损害气道黏膜。

　　④避免淋雨、过度劳累等烈性刺激。

十、生活调理

　　1、哮喘饮食宜忌

　　（1）忌生冷及咸食：忌各种冷饮，这类食品有碍脾胃，对水湿运化不利，聚湿生痰，使肺气失于通畅，而使慢支症状加重；咸食可使体内水钠潴留，加重支气管粘膜充血，使症状加重。

　　（2）忌食腥发肥腻及产气食物：腥发之物，特别是海腥类如：鱼、虾、蟹等，除助湿生痰外，还可引起过敏，油炸类，烧烤类，油腻之品，多食损伤脾胃，易助湿生痰。“鱼生火、肉生痰、白菜豆腐保平安”。这是有道理的。

　　（3）忌食辛辣刺激性食物：辛辣刺激性食物易于化躁，增生痰液，可伤及肺阴，故辣椒、咖喱粉、芥末、胡椒、大葱、白酒等都不宜食用。

　　（4）应供给充足的蛋白质和铁：多吃瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等即可摄入丰富的优质蛋白质和铁元素。尤无增痰上火之弊。

　　（5）多吃新鲜蔬菜和水果：新鲜蔬菜如大小白菜、油菜、红白萝卜、西红柿等，不仅能补充各种维生素和无机盐，还有清痰去火之功能；新鲜果品如梨、枇杷、莲子、柑桔、百合、核桃、大枣、白果、茯苓饼等，不仅能祛痰止咳，还能健脾补肾养肺。