[第31期]支气管哮喘诊治与预防

一 、哮喘的定义和流行病学特点
    1.定义：哮喘是由多种炎性细胞和细胞组参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症可导致气道高反应性增加。当气道暴露于各种危险因素时，出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。所以，哮喘是一种炎症，炎症导致气道的高反应性，再次遇到过敏原就会使哮喘发作。
    2.流行病学特点
    哮喘是最常见的慢性疾病之一，目前全世界70亿人口中有3亿的患者，且哮喘的患病率在上升，尤其在儿童中。常见危险因素包括接触各种变应原（如尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉、真菌），职业性刺激物质，烟草烟雾，呼吸道（病毒）感染，运动，强烈情绪变化，化学性刺激物，以及阿司匹林和β受体阻滞剂等药物。
    3.哮喘病的危害
    （1）反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭。
    （2）引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘）。
    哮喘是一种可防可治的疾病，支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动。

二、支气管哮喘的发病机制
    1.遗传因素 :有明确的家族性，特应性体质（受外界刺激可产生异常量的IgE）。
    2.环境因素： 过敏原、日常生活中的刺激性或有害气  体、职业性因素、呼吸道感染等。
    3.气道慢性炎症的不同阶段：（1）早期炎症：接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质如组胺，立即引起支气管收缩。（2）晚期炎症：发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质。（3）气道重塑：持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄。

三 、哮喘病的诊断和分级
    1.特应症病史或家族史
    （1）其他过敏疾病史：哮喘患者往往同时伴有湿疹、过敏性鼻炎、异位性皮炎、药物或食物过敏等。
    （2）家族过敏史：家庭中其他成员患有哮喘或其他过敏疾病。

严重程度分级标准

    2.诱发哮喘的因素

    （1）有毛皮的动物；（2）化学性烟雾；（3）气温的变化；（4）室内尘螨；（5）药物（阿司匹林，β受体阻滞剂）；（6）运动；（7）花粉；（8）呼吸道（病毒）感染；（9）吸烟；（10）强烈的情绪变化。
    3.肺功能测定
    可用来评估气流受限的严重程度、可逆性和变异性，有助于确立哮喘的诊断。正常情况下FEV1/FVC>80%，低于正常值提示有气流阻塞。吸入支气管舒张剂后FEV1改善≥12％(或≥200mＬ)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。
   峰流速仪测定

    峰值呼气流速（PEF）的测量，在诊断哮喘及监测病情中有重要的作用。 吸入支气管舒张剂后，PEF比吸支气管舒张剂之前改善≥15％或PEF日夜变异率≥20％，可考虑诊断哮喘。
    4.典型哮喘的诊断
    （1）喘息症状呈发作性（季节性、日轻、夜重）。
    （2）发作时的哮鸣音呈弥散性。
    （3）症状和体征呈可逆性。
    5.不典型哮喘的诊断
    “咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）”，以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗，仍然无效。
     （1）详细询问病史（本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史）。
     （2）实验室检查（过敏原、IgE、痰嗜酸细胞等）。
     （3）肺功能测定（气道反应性）。
     （4）试验治疗。
四 、哮喘病的治疗
    1.常用治疗哮喘药物

   治疗哮喘的药物分为2类:（1）控制哮喘药物--需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制；（2）缓解哮喘药物--按需使用的药物，这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状。
    2.中医药治疗哮喘
    中医很早就有关于“哮喘”的记载，《内经》中有“喘鸣”之类的论述。《金匮要略》则称为“上气”描述了本病的发作时的典型症状。元代，朱丹溪首先提出“哮喘”病名，并阐明病机专主于痰。近代中医普遍认为，本病是由于宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急。
    宿根论：明《证治汇补》:“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”清《时方妙用》:“哮喘之病,寒邪伏于肺俞,痰窠结于肺膜,内外相应…。” 清《临证指南医案》:哮证“邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月”。均强调邪伏于里。
    外邪论：《素问•太阴阳明论》:“故犯贼风虚邪者,入六府……上为喘呼”。《素问•举痛论》曰:“寒气客于冲脉……喘动应手矣。”《证治心得》说:“夫肺之合皮毛也。其荣毛也,风寒之邪受自皮毛,故得以入肺而为喘。……”
    情志劳役论：明《内科摘要》:“喘急之证,有因暴惊触心。”赵献可《医贯》:“或七情内伤,郁而生痰……一身之痰,皆能令人喘”。《素问•举痛论》:“劳则喘息汗出。”陈修园《时方妙用》:“哮喘之病……一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发,伤酒伤食亦发,动怒动气亦发,劳役房劳亦发”。
    正虚论：《景岳全书》:“凡虚喘之证无非由气虚耳,气虚之喘十居七八。”《沈氏尊生书》归纳为:“喘因虽多,而其源未有不虚者。”
    主要病机是痰饮留伏，遇感而发，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，肺气宣降失常而生痰鸣如吼，气息喘促。
    内因：肺、脾、肾对水液输布失常，津液聚而成痰，留伏于肺。“痰饮留伏”。
    外因：气候变化、饮食劳倦、情绪失调等多种因素诱发。“遇感而发”。
    （1）冷哮证
    证候：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯痰色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷。天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
    病机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。
    治法：宣肺散寒，化痰平喘。
    方药：射干麻黄汤
    （2）热哮证
    证候：喉中痰鸣如吼，喘息气粗息涌，胸高胁胀，呛咳阵作，咯痰色黄，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出面赤，或有身热，舌红苔黄，脉滑数或弦滑。
    病机：痰热蕴肺，壅阻气机，肺失清肃。
    治法：清热宣肺，化痰定喘。
    方药：定喘汤
（3）风哮证
    证候：喘憋气促，喉中鸣声如吹哨笛；咳嗽咯痰粘腻难出，或干咳无痰；起病多急，常倏忽来去；发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒；喷嚏，鼻塞，流涕。舌苔薄白，脉弦。
    病机：禀赋异常，风邪引触，气道挛急。
    治法：疏风宣肺，解痉止哮。
    方药：黄龙舒喘汤加减。炙麻黄、地龙、蝉蜕、苏子、石菖蒲、白芍、白果、防风、甘草。
    （4）痰哮证
    证侯：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，喘急胸满，但坐不得卧，痰多易出，或为白色泡沫痰；面色青暗，舌苔厚浊或黄腻，脉滑实。
    病机：肺脾两虚，痰浊壅肺，肺气郁闭，宣肃失职。
    治法：健脾化痰，降气平喘。
    方药：麻杏二三汤加减。陈皮、半夏、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、炙麻黄、瓜蒌、葶苈子、地龙、甘草。
    （5）虚哮证
    证候：哮喘反复发作，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。
    病机：哮病久发，肺肾两虚，摄纳失常。
    治法：补肺益肾，降气平喘。
    方药：固本平喘汤加减。黄芪、胡桃肉、淫羊藿、巴戟天、山萸肉、苏子、五味子、半夏、陈皮、款冬花、地龙。
                                   
    （6）肺脾气虚证
    证候：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。
    病机：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。
    治法：健脾益肺，补土生津。
    方药：玉屏风加减。黄芪、党参、白术、山药、苡仁、茯苓、半夏、橘皮、五味子、甘草。
    （7）肺肾两虚证
    证候：短气息促，动则为甚，伴腰酸腿软，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。
    病机：哮病日久，精气亏乏，肺肾摄纳失常。
    治法：益肾补肺。
    方药：补肺散合金水六君煎加减。桑白皮、熟地黄、人参、紫菀、五味子、当归、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草。
    3、中医外治疗法
    （1）哮喘综合疗法：通过穴位拔罐、药物注射、梅花针扣刺及膏药贴敷等方法治疗，起到宣肺平喘、抗敏固肾的作用。通过大量临床观察发现，综合治疗疗法能提高人体干扰素水平，增加自身内源激素的水平；调节自身的免疫功能，从而增强了哮喘病人自身抗病能力，达到治疗哮喘的目的。
    （2）自血穴位注射疗法：此疗法是抽取患者自身静脉血液作为注射液，选取相关的穴位进行注射。利用自身充满各种血细胞、抗体、补体及激素等，在体内完全吸收需要7天，而达到缓慢多点良性刺激，起到调整经络气血、宣肺平喘的作用。它的作用包括两方面，一为血液对穴位及人体的作用，二为穴位注射时针刺对穴位和经络的作用。
    （3）穴位埋线：是将羊肠线埋入穴位，利用羊肠线对穴位的持续刺激作用治疗哮喘。
    （4）冬病夏治：“冬病夏治”，冬天的病夏天治。是我国传统中医药疗法中的特色疗法，它是根据《素问•四气调神论》中“春夏养阳”的原则，结合天灸疗法，在人体的穴位上进行药物敷贴，以鼓舞正气，增加抗病能力，从而达到防治疾病的目的。
    （5）冬令膏方：冬天服用滋补为主的养生“膏方”，更有利于把进补的物质保留于体内，更易被机体吸收、贮藏、慢慢加以利用，且膏方的药性较缓和，药力更持久，达到补益肺肾的作用。
五、哮喘的预防
    1.一级预防
    一级预防的目标是对哮喘发生的预防：（1）改善室内环境：新的建筑材料、新家具，特别是地毯、床垫等是诱发哮喘的重要因素。室尘螨是一种主要的哮喘危险因子，因此减少室尘螨的接触，特别是对婴儿来讲是一种非常有效的预防措施。（2）禁止吸烟：有研究表明，父母中有吸烟者，其子女患哮喘的危险将增加。在成人中主动吸烟者的总IgE水平较高，某些情况下，吸烟很可能使吸烟者对致哮喘的危险因素更敏感。（3）室外环境：可见性污染（如花粉、霉菌、有壳真菌孢子、树木等）仍保持在较高的水平，不可见污染如汽车发动机汽油的不完全燃烧。空气中一氧化氮的水平有所提高，可以导致呼吸道上皮的损害使其他抗原更易进入肺中。（4）工作场所的环境：如果暴露于工作环境的某些致敏原下，具特应性素质的患者发生职业性哮喘的危险性可能会增加。（5）感染：呼吸道病毒性感染可使幼儿反复发生支气管炎和毛细支气管炎，一些研究表明这些患儿日后约有50%将被诊断为哮喘。因此，预防病毒感染作为一级预防措施起一定作用。
    2.二级预防
    避免和控制哮喘的触发因素，目标是防止哮喘患者病情恶化，避免其肺功能降低或死于哮喘。（1）避免室内变应原；（2）避免室外变应原；（3）避免室内空气污染；（4）避免室外空气污染；（5）避免职业性暴露；（6）避免食物过敏；（7）避免某些药物；（8）疫苗注射；（9）避免室内变应原；（10）减少室尘螨；（11）避免动物变应原；（12）避免蟑螂变应原；（13）尽量减少霉菌；（14）减少室尘螨：卧室的室尘螨较多，包括床垫、被褥、枕头等应适当的用不透气的或透气性差的套子包裹起来；床单和毛毯应每隔7-10日常规用热水（55度以上）清洗，以确保杀死螨虫。日光暴晒也可得到同样的效果。尽量不用地毯，不用呢绒和厚绒装饰品。减少室内湿度，将湿度控制在50％以下以减少螨虫的滋生。（15）避免动物变应原：小动物的皮屑、尿液、和唾液都能引起过敏反应，应避免接触。（16）避免蟑螂变应原：可以通过定期彻底打扫房屋和使用杀虫剂得以控制。使用杀虫剂时应在哮喘病人不在时使用。（17）减少霉菌：保持卧室、厨房、储藏室和卫生间的干燥和清洁，保持一个低湿度的状态（<50%），使用除湿剂、经常清洗物品。空调可以减少湿度，过滤大的真菌报孢子，有效的降低室内霉菌和酵母菌的数量。但应注意保持空调的清洁。注意保持室内通风。避免去霉菌滋生较多的地方如地下室、仓库等。
    3.生活调理
    （1）忌生冷及咸食：忌各种冷饮，这类食品有碍脾胃，对水湿运化不利，聚湿生痰，使肺气失于通畅，而使慢支症状加重；咸食可使体内水钠潴留，加重支气管粘膜充血，使症状加重。
    （2）忌食腥发肥腻及产气食物：腥发之物，特别是海腥类如：鱼、虾、蟹等，除助湿生痰外，还可引起过敏，油炸类，烧烤类，油腻之品，多食损伤脾胃，易助湿生痰。“鱼生火、肉生痰、白菜豆腐保平安”。这是有道理的。
    （3）忌食辛辣刺激性食物：辛辣刺激性食物易于化躁，增生痰液，可伤及肺阴，故辣椒、咖喱粉、芥末、胡椒、大葱、白酒等都不宜食用。
    （4）应供给充足的蛋白质和铁：多吃瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等即可摄入丰富的优质蛋白质和铁元素。尤无增痰上火之弊。
    （5）多吃新鲜蔬菜和水果：新鲜蔬菜如大小白菜、油菜、红白萝卜、西红柿等，不仅能补充各种维生素和无机盐，还有清痰去火之功能；新鲜果品如梨、枇杷、莲子、柑桔、百合、核桃、大枣、白果、茯苓饼等，不仅能祛痰止咳，还能健脾补肾养肺。